sobota 10. ledna 2009

Etika v neonatologii


ETIKA V NEONATOLOGII



Neonatologie je lékařský obor,zabývající se péčí o novorozence. V současné době je považovaný za samostatnou disciplínu na hranici porodnictví a pediatrie. Novorozenecké období je vymezeno okamžikem narození a následujícími 28 dny. V tomto časovém okamžiku se odehrávají děje, které se již nikdy v životě jedince nebudou opakovat. Predevším první okamžiky po narození představují průsečík prenatálního a postnatálního období. Přestavba kardiovaskulárního systému, první vdech a dechy, první pohled, první přiložení matky k prsu, první pláč i první úsměv.


Neonatolog a celý personál,který se účastní péče o novorozence má především pomoci překonat dítěti tento nejednoduchý vstup do mimoděložního života.


Neonatologie dosáhla za posledních let velikých pokroků. Záchrana některých novorozených dětí, která byla v minulosti považována za velmi obtížnou, je dnes zcela běžná. Relativně nedávno jsme přijali hranici životaschopnosti plodu mimo dělohu od 23. týdne, zatímco ještě před 8 lety byla tato hranice 27 týdnů. Rozvoj intenzivní péče v neonatologii na jedné straně snížil novorozeneckou úmrtnost, ale na straně druhé s prohlubováním diagnostických a terapeutických postupů zůstává určitý počet dětí, které sice přežijí, ale jsou primárně těžce postiženi. Není již problémem udržet při životě i těžce nezralé novorozence nebo děti dlouhodobě kříšené s hypoxickým postižením mozk.


Vysoká úroveň chirurgie umožňuje přežití dětí s vrozenými vývojovými vadami, které dříve nebyly slučitelné se životem. Objevují se stále nové momenty, ke kterým je třeba zaujmout stanovisko – např. problematika AIDS, chirurgické zákroky na plodu, mimotělní membránová oxygenace apod. Je to velice citlivá problematika.


Významným nástrojem v této oblasti jsou etické komise, které jsou většinou zřízeny při nemocnicích a mívají kolem 6 – 9 členů. Podle charakteru „případu“ jsou zde zastoupeni lékaři různých oborů, zdravotní sestry, zástupci církve, právník, filozof, laický zástupce, bývá tu i politik. Vyjadřují se k problematice klinické, ale i k úkonům výzkumným.



Při samotné práci na neontologických pracovištích se zdravotnický personál nejčastěji setkává s několika etickými problémy:

Právo novorozence na život

Kde je skutečná hranice životaschopnosti novorozence

Právo na plnohodnotný život

Právo na zahájení intenzivní a resuscitační péče

Kdy intenzivní péči neposkytnout

Práva na důstojné umírání a smrt novorozence

Právo na rodiče

Ochrana práv dítěte

Práva samotného plodu



Personál často musí řešit typy otázek jako např.: „Je nutné vždy zahajovat vysoce specializovanou léčbu na JIP u těžce poškozených novorozenců?“

Je možno ukončit tuto péči v případech, kdy není naděje na přežití jinak, než za cenu udržování pouze pomocí přístrojů a nákladných léků, bez atributu lidské osobnosti, za cenu utrpení postiženého i jeho okolí a s vynaložením značných nákladů společnosti?“



PRÁVO NOVOROZENÉHO DÍTĚTE NA ŽIVOT

V roce 1990 byla úmrtnost všech novorozenců 10 promile, nyní se tato úmrtnost dostala těsně nad 5 promile, což svědčí o tom, že neonatologie uznává právo novorozence na život, což je nejjednodušším a přitom jedním z nejdiskutovanějších etických problémů neonatologie. Před sto lety byla úmrtnost novorozenců a kojenců mnoho desítek procent!

Současná perinatální úmrtnost v České republice patří mezi nejnižší na světě. O uznání práva na život svědčí i vzestup četnosti dětí s porodní hmotností pod 1000 gramů – v roce 1989 byla 0,15 %, v následujících letech se pak tato četnost zvýšila a nyní se již několik let pohybuje mezi 0,35 – 0,4%, což je stejné jako v rozvinutých zemích.

Děti s porodní hmotností jako by se v ČSSR nerodily, i když jinde ve světě ano. Tyto děti se ovšem rodily, ale nebylo možné jim kvůli špatnému technickému zázemí pomoci. Lékaři museli pouze přihlížet. Nyní, zásluhou nových metod a technik, se daří zachraňovat i ty nejmenší děti.



HRANICE ŽIVOTASCHOPNOSTI

Za normální je považováno těhotenství v délce minimálně 38 týdnů. Gestační věk viability plodu se postupně snižoval a v současné době je ve světě i u nás uznávána hranice dokončeného 23. týdne.

Předčasných porodů (pod 37. týden) je asi 6% ze všech porodů. Děti s porodní hmotností 500 až 1000 gramů se v roce 1999 v České republice narodilo 340. Jejich úmrtnost byla 20%. S klesajícím gestačním věkem úmrtnost stoupá.



PRÁVO NA PLNOHODNOTNÝ ŽIVOT

Neonatologie neupírá dětem právo na život bez postižení. Často je neonatologům podsouváno, že zachraňují pouze životy a ne zdraví, avšak každé dítě je při léčbě podrobováno krokům, které mají další postižení zmírnit. Problémem však je mimo jiné i nemožnost ovlivnění při negativním působení např. nedostatku kyslíku v průběhu prenatálního života. Záchyt těchto stavů není jednoduchou záležitostí i přes velký rozvoj v porodnictví.

Důležitý je fakt, že 50% z dětí postižených dětskou mozkovou obrnou vzniklou v souvislosti s perinatálním obdobím, mělo porodní hmotnost nad 2500 gramů, tedy v podstatě normální. Zbývajících 50% bylo dětí nezralých. Toto je důležitý poznatek pro případnou argumentaci při porovnávání efektivity zachraňování nezralých dětí.

Pravdou je, že nelze všechny děti uchránit od těžkého postižení, avšak je dobré vědět, že u dětí pod 1000 gramů porodní hmotnosti je ve 2 letech života postiženo asi 20% dětí těžce (mentální retardace, dětská mozková obrna, slepota), 20% lehce (poruchy zraku, lehká mozková dysfunkce) a 60% dětí se zařadí do populace zdravých dětí.



PRÁVO NA ZAHÁJENÍ INTENZIVNÍ A RESUSCITAČNÍ PÉČE

Při otázce zahájení resuscitace platí v současné době následující pravidla: na hranici viability (životaschopnosti) plodu se přihlíží k přání rodičů (vzhledem k obrovskému riziku poškození). Vyslovení tohoto přání přirozeně předchází rozhovor s neonatologem. Od 25. gestačního týdne se resuscitace a intenzivní péče zahajuje vždy. V případě, že rodiče v 24. týdnu se zachraňováním nesouhlasí, poskytne se tzv. komfort care – porozenému plodu je poskytnuto teplo, kyslík a důstojné umírání.



KDY INTENZIVNÍ PÉČI NEPOSKYTNOUT

Tato otázka je jedním z nejbližších a nejzodpovědnějších úkolů neonatologie. Tak jak se medicína bude vyvíjet, bude nutné v souběhu s tímto korigovat i tyto postupy.

Pacient má právo i na neposkytnutí intenzivní péče. Léčba je kontraindikována, pokud přináší více utrpení než prospěchu. Predikce těžkého celoživotního utrpení je velmi obtížná a je jen několik diagnóz, kde lze tuto prognózu vyslovit téměř se 100% jistotou.

V praxi se lékaři často setkávají s tím, že dítě často leží za velkého utrpení na umělé plicní ventilaci třeba i celé měsíce. Psychicky tím strádají hlavně samotní rodiče. Často tímto problémem trpí donošené a poměrně velké děti, které se předchozích devět měsíců vyvíjely úplně normálně, ale kolem porodu měly problém s nedostatkem kyslíku. Celých 9 měsíců rodiče dýchají se svým miminkem a pak se jim během pár minut všechno zhroutí. Dlouhé týdny se chodí na JIP dívat na to, jak jejich dítě odchází… A zdravotnickému personálu nezbývá jen čekat na to, až se jeho organismus vyčerpá a dítě zemře samo. Toto je jeden z hlavních etických otazníků, které neonatologům jejich práce přináší.



UMÍRÁNÍ A SMRT

Rodiče mají právo zúčastnit se umírání svého dítěte, a úkolem lékaře je připravit je v pravý okamžik na tuto neodvratnou situaci. Pokud s tím matka souhlasí a situace to dovolí, necháme dítě zesnout v jejím náručí. Je potvrzené, že i dlouhodobé utrpení rodičů je pak mírnější. Rodiče vidí, že jejich dítě vypadalo normálně, že zemřelo bezbolestně, že neplakalo, že netrpělo. Ve Švédsku používají „memory pack“ – tedy jakýsi balíček na památku. Rodiče v něm dostanou otisk chodidla, ustřižený pramínek vlasů apod.

Před lety se tvrdilo, že novorozenec nevnímá bolest. Tato hluboce zakořeněná pověra je již definitivně vyvrácena a je uznáno právo umírajícího na zmírnění utrpení. K tomuto je nutno upozornit na dostatečné zmírnění dostatečnými dávkami léků tak, aby nedošlo k poddávkování.

Křest je přirozeným požadavkem mnoha rodičů. Pokud není možný z časových důvodů v přítomnosti rodičů a kněze, přináší úlevu i křest provedený některým ze zdravotníků. Důstojné prostředí pro umírání je základním a přirozeným požadavkem.



PRÁVO NOVOROZENCE NA RODIČE

Je to jedno ze základních práv novorozence. Důležité je udržení a nepřerušení kontaktu matky a dítěte už od porodu, pokud to zdravotní stav obou dovolí.

Oba rodiče mají právo na úplné informace ohledně zdravotního stavu svého dítěte, což pro ně může být někdy velmi náročné. Je důležité s rodiči mluvit co nejvíce, vysvětlit jim zdravotní stav jejich dítěte a mluvit pravdu. Lidské a přitom odborně co nejdokonalejší vysvětlení vytvoří atmosféru důvěry. Je také důležité neopomenout poskytnutí základních informací, které se týkají kojení, přebalování, oblékání, apod.



OCHRANA PRÁV DÍTĚTE

Ne vždy je vztah rodičů k dítěti ideální, někdy se dopouští drobných prohřešků vůči němu – např. kouření během laktace, odmítání transfuzí,… Další typ upírání práv dítěte je právo na co nejbezpečnější porod, za ten jistě nelze počítat porod v domácích podmínkách vedený podle příručky jen rodiči, bez přítomnosti lékaře nebo zkušené porodní asistentky a bez nutného vybavení.



PRÁVA PLODU

V některých situacích může dojít ke konfliktu zájmů plodu a matky, např. nutnosti porodu císařským řezem a odmítnutím operace matkou, u ukončení těhotenství z důvodů vrozených vývojových vad, u léčby plodu už v děloze. Lékař se ocitá v situace obhájce zájmů dítěte. Může dojít i ke konfliktu zájmů plodu navzájem u vícečetného těhotenství.

S vážnými etickými problémy jsou svázány také metody umělého oplodnění – např. uchovávání embryí, vzestup počtu vícečetných těhotenství a rizik s tím spojených, redukce vícečetných těhotenství na dvojčata apod.

Novorozenci, i ti nejmenší z nejmenších, mají nárok na moderní péči a citlivý přístup tak, jako každý člověk. Úkolem současné neonatologie je pomáhat jim při zachování všech uznávaných etických problémů medicíny.



Autor: MUDr. Lumír Kantor

Žádné komentáře:

Okomentovat