čtvrtek 22. prosince 2011

Děti se rodí předčasně: Proč? Nevíme, ale bojujeme!


Oproti minulosti výrazně přibývá dětí, které se narodí předčasně. Proč tomu tak je, lékařská věda zatím zcela neví. Možná proto, že ženy rodí své děti ve vyšším věku, narůstá počet umělých oplodnění, z nichž se často narodí dvojčata, svůj podíl bezesporu nese i životní prostředí a stres.

Jaké jsou trendy v péči o tak malá miminka, jaké mají šance, a od kdy nárok na záchranu, jsme si povídali s MUDr. Petrou Šaňákovou, zástupkyní vedoucího neonatologického pracoviště Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze Podolí.

Jaké bylo nejmenší miminko, které jste měli v péči?

Naše nejmenší miminko vážilo 330 g, byla to holčička. Narodila se na hranici životaschopnosti ve 24. týdnu těhotenství a ještě s nižší porodní váhou, než je v tomto stadiu obvyklé. Takto velké děti mívají kolem 600 až 700 g. Holčička přestala růst už v průběhu nitroděložního vývoje, což byl velký problém. Bohužel přežila jen čtyři měsíce.

Jak malá miminka se zachraňují?

Celosvětově je stanoveno, od kterého týdne těhotenství se děti zachraňují. V jednotlivých zemích se to trochu liší, u nás musí mít dítě ukončený 24. týden. V Japonsku například 22. týden. Normálně tyto děti váží okolo 600 g, ale protože se narodí předčasně kvůli nějakému problému během růstu v děloze, tak mohou být i menší. V nejnižší váhové kategorii je stále otázkou za jakou cenu děti zachraňovat. Některé dopadnou nádherně, ale některé jsou bohužel nemocné a nesou si doživotní handicap.

Mohou rozhodování ovlivnit rodiče?

Pro nás je daný 24. týden, toto dítě musí dostat péči. S rodiči můžeme debatovat pouze v případě, že se miminko narodí těsně před tímto termínem. Z našeho pohledu miminko sice kritéria nesplňuje, ale každé dítě je jiné, a některé může být zralejší. Setkali jsme se například s přáním jedné starší maminky, která měla velký problém otěhotnět a toto byla její první a poslední možnost miminko mít, že si s partnerem přejí dítě zachránit za každou cenu. Dát mu šanci, i když nebyla dosažena hranice.

Mají takto malá miminka šanci, že se vyvinou normálně?

Samozřejmě, čím se miminko narodí později, má větší šanci, že bude zcela v pořádku. Z dětí, které se narodí kolem 24. týdne, přežívá zhruba polovina. A z nich opět zhruba polovina nemá žádné závažné neurologické problémy. Každý týden hraje roli. Děti narozené o pět týdnů později, kolem třicátého týdne, už přežívají v podstatě všechny a většina z nich má velkou šanci, že bude zcela v pořádku, případně pouze s mírnými odlišnostmi ve vývoji.

Jaká jsou pro nedonošené děti největší zdravotní rizika?

Zejména rozvoj dětské mozkové obrny. Děti mají špatné pohybové funkce, některé nedokáží sedět, některé stát, chodit. Mohou mít hůře pohyblivou třeba jednu polovinu těla a potom špatně chodí. U lehčího postižení se mohou vyskytnout problémy třeba jen s jemnou motorikou.
Předčasně narozené děti se mohou pomaleji vyvíjet i v mentální oblasti. U hodně nedonošených dětí se objevuje tzv. retinopatie nedonošených, to znamená postižení zraku, v nejvážnějších případech až slepota. Ale problém slepých nedonošených miminek se objevoval spíše v minulosti, dnes se metody péče o nedonošené děti hodně zlepšily a k těmto závažným komplikacím už dochází minimálně.
V rámci dlouhodobého vývoje se sleduje, jak se dítě vyvíjí celkově, jestli má nějaké problémy se zrakem, se sluchem apod. Záleží také na průběhu samotné hospitalizace. Miminka můžou mít problémy s dýcháním, s trávicím systémem, je to individuální. Tyto poruchy se projeví už v porodnici a při propuštění mají děti nastavenou léčbu a rodiče vědí, co je čeká a jaká je perspektiva do budoucna.
Centrum asistované reprodukce v Podolí

Kolik zhruba dětí se narodí předčasně?

Nedonošenost stoupá. Za nezralé miminko se považuje dítě narozené před 37. týdnem, což je poměrně velká skupina. Ale nejrizikovější jsou děti s porodní váhou pod 1500 g, na ty se zaměřujeme nejvíce. Vloni se v Podolí narodilo zhruba 5000 dětí, kolem 7 % bylo nedonošených (včetně mírně nedonošených).

Jaké jsou příčiny toho, že maminky děti nemohou donosit?

Velmi často nevíme. Neznáme příčiny, proč se rozběhne předčasný porod. Za nejčastějšího viníka se považuje infekce v porodních cestách. Ale velmi často předčasně porodí i maminky, které žádnou infekci nemají, a to zůstává otazníkem. Ale fakt, že stoupá procento předčasných porodů, souvisí s tím, že se mění populace matek. Maminky jsou starší a mohou mít častěji problémy s těhotenstvím. Další příčinou je umělé oplodnění a vícečetné těhotenství, dvojčata se častěji narodí dříve. Vliv má také, prostředí, ve kterém žijeme.

Rodilo se tolik nedonošených dětí i dříve?

Ono se to mění. Dříve znamenalo nedonošené miminko obrovský problém, protože nebylo mnoho možností, jak mu pomoci. Umíraly mnohem větší děti než dnes. Před padesáti lety byl zázrak, když přežilo dítě pod 1500 g. Dnes zachraňujeme děti s porodní váhou kolem 500 g. Což je obrovský posun. Dříve se tedy rodilo méně nedonošených dětí, ale měli menší šanci na přežití.

Jsou rozdíly mezi inkubátory?

Inkubátor musí umět základní věci: Teplo, vlhko a možnost zapojit kyslík, který proudí dovnitř. Některé miminko potřebuje být v kyslíkové atmosféře. Liší se design, vnitřní prostor, některé inkubátory mají polohování nebo váhu, takže nemusíme děti na vážení vyndávat.

Jak dlouho musí být miminko v inkubátoru, než si ho maminka může vzít a třeba nakojit?

V inkubátoru musí být děti, které mají špatnou termoregulaci a neumí si udržet svojí teplotu. Jak tělíčko vyzrává, tak vyzrává i tato schopnost. Děti přibývají na váze a množí se jim tuková tkáň. Kolem váhy 1700 g už dětem nemusíme s teplotou pomáhat. Maminky děti tzv. klokánkují. Miminko se z inkubátoru může na chvíli vyndat, pokud nemá žádné komplikace.
Maminka si miminko jenom v plínce dá na hrudník, přikryjí se a ona si ho takto chová. Může to být každý den, dvě, tři hodinky. Má s dítětem kontakt, což je důležité i pro rozvoj laktace. Přikládání k prsu zvládají až starší děti. Souvisí to s vývojem sacího reflexu a s rozvojem koordinace dýchání, sání a polykání. Miminko musí zvládnout sát, polykat a dýchat najednou, což je pro něho hodně složité. Tato schopnost vyzrává asi až ve 33. týdnu. Až tehdy mu můžeme podávat stravu přímo do pusinky.

Jak se miminka do té doby vyživují?

Do žaludku se pře nos nebo pusinku zavede tenká, měkká sondička, děti to v podstatě nevnímají. Je to jediný způsob, jak je nakrmit. Výživa, která se vstřebává přes žaludek, je pro děti nejlepší a umožňuje vývoj imunitního systému. Výživa do žíly ji nemůže nahradit. Maminkám bývá dětí většinou líto. Ale když vidí, že to miminko snáší dobře, uklidní se a naopak jsou rády, že dítě nepotřebují infuze.
Centrum asistované reprodukce v Podolí

Mohou maminky za dětmi chodit?

Když jsou děti hodně malé, tak maminky většinou dochází. Oddělení je otevřené 24 hodin denně, mohou přinést kdykoli mléko. Pokud ženy například dojíždí, můžeme je ubytovat v ložnici maminek, pár dní před propuštěním mají miminko u sebe, aby se vše mohly naučit.

Jaké jsou trendy péče o nedonošené děti?

V našem oboru došlo k velkému posunu po zavedení do léčby látky, která se nazývá surfaktant. Ta nezralým dětem chybí v plicích a ty nemohou pracovat, jak by měly. Tuto látku máme nyní k dispozici ve formě léku. To byl jeden velký zlom. Celkově zlepšuje dýchání a stav miminka.
Druhý zlom přichází v tom, že se vyvíjí stále šetrnější přístroje, konkrétně např. ventilátory pro umělou plicní ventilaci. Ty dnes dokáží co nejpřirozenějším a šetrným způsobem nahradit přirozené dýchání. Pomáhají minimálním způsobem, aby dítě bylo nuceno dýchat samo a mohlo se přirozeně vyvíjet. Velký posun se udělal také ve výživě, jak nejlépe dítě krmit a čím. A samozřejmě úroveň spotřebního materiálu. Dříve sestřičky měly k dispozici jen kovové kanyly, stříkačky se musely sterilizovat, jehly byly silné na ošetřování takto malých dětí. Dnes je vše daleko šetrnější.

Chodí za vámi vaše miminka, když povyrostou?

Děti sledujeme ještě dva roky. Většinou se na nás přijdou podívat, když jdou na kontrolu. To je taková naše radost. Zároveň jsme smutní, když to nedopadne dobře. Člověk si má tendenci pamatovat spíše horší případy, to ho více zasáhne. Ale maminky nám posílají fotky, a děkují, že to dobře dopadlo, na chodbě máme plné nástěnky. Tato odezva je moc příjemná.

Hana Vargová
http://zena.centrum.cz

středa 21. prosince 2011


CESTA K NEJHLUBŠÍMU

Je spousta věcí, které o člověka za celý život nezavadí, a tak nemá důvod o nich přemýšlet. Jsou však setkání, která otevírají předtím netušené prostory. Takovou příležitostí pro mě bylo i setkání s MUDr. LUMÍREM KANTOREM (49), primářem novorozeneckého oddělení Fakultní nemocnice v Olomouci. Když jsem mu kladl první otázku, netušil jsem, že se společně dostaneme tak daleko i hluboko.

Jak se neonatolog psychicky vyrovnává s vědomím, že občas musí rozhodovat o bytí a nebytí dětí narozených s vadou?

To není na doktorech, o tom rozhoduje někdo úplně jiný. Na škole jsme slýchávali, že doktor, který začne přemýšlet, zda má cenu někoho zachraňovat, stává se potenciálně nebezpečným. Což je asi pravda. Nemůžeme dělat rozdíly mezi dětmi, to je nepřípustné. Můžu osobně vědět, že nějaký konkrétní případ asi špatně skončí, ale pro dítě je nutné dělat do poslední chvíle maximum. Všichni novorozenci by měli mít stejnou startovní čáru. Relativně nedávno jsme přijali hranici viability plodu, tedy schopnosti plodu přežít mimo dělohu, od 23. týdne. Je to na samé hranici života, ale tyto děti zase vyšlapávají cestičku dalším. Když jsem před deseti lety s pediatrií a před osmi lety s neonatologií začínal, byl touto hranicí 27. týden. Zachránit tehdy tak malé dítě se považovalo za velmi obtížné. Dnes tyto děti zachraňujeme celkem běžně. Ale potom existuje okamžik, kdy na základě testů stoprocentně zjistíme, že došlo třeba ke smrti mozku a že dítě je vlastně už jen preparát srdce a plic. V takových případech by bylo dobře najít nějakou možnost přesné a jednoznačné detekce k tomu, aby se dítě mohlo od přístrojů odpojit.

Tak jsem svou otázku původně myslel.

V současné době je to kacířská myšlenka. Ale v praxi se občas setkáváme s tím, že dítě leží za velkého utrpení na umělé plicní ventilaci třeba měsíce. A psychicky tím strádají hlavně samotní rodiče. Často tímto problémem trpí donošené a poměrně velké děti, které se předchozích devět měsíců vyvíjely úplně normálně, ale mají kolem porodu problém s nedostatkem kyslíku. Celých devět měsíců těhotenství rodiče dýchají se svým miminkem a pak se jim během pár minut všechno zhroutí. Dlouhé týdny se k nám pak chodí bezmocně dívat, jak jim jejich dítě odchází. A my můžeme jen čekat, až se jeho organismus vyčerpá a dítě zemře samo. Je to jeden z etických otazníků, který naše práce přináší. Mělo by se jasně definovat, kdy a jakým způsobem by bylo možné utrpení novorozenců zmírnit.

To jsme se dostali k tomu nejpodstatnějšímu, k tomu nejhlubšímu, co v současné době v neonatologii budeme muset řešit. Těchto otazníků ale máme víc. Stává se, že se dítě narodí, žije hodinu a pak umře. V tu chvíli si kladete otázku, proč to tak je, k čemu to je. Biologové tato úmrtí většinou vnímají jednoduše jako věc "druhového výběru". Za sebe mám pocit, že i tak krátký život hraje důležitou roli a má svůj význam. Třeba v tom, že za námi přijde maminka a řekne, že když její dítě zemřelo a než se s tím vyrovnala, změnil se jí žebříček životních hodnot. Někdy to dá rodiče znovu dohromady. Nebo se oba, maminka i tatínek, poznají ještě blíž.

Před časem jste do jednoho časopisu napsal, že se tyto etické otázky v odborných kruzích moc neřeší.

Naštěstí to už není pravda. Česká neonatologie a porodnictví se dostaly v úmrtnosti novorozenců mezi absolutní světovou špičku. Také ve sledování pozdějšího postižení našich dětí nejsme v žádném případě na ocásku rozvinutých zemí. Prvním úkolem bylo tedy snížení úmrtnosti. To se povedlo a nyní jsme začali hovořit i o jiných, ožehavých otázkách. Například této.

Říkáte rodičům za všech okolností pravdu o zdravotním stavu dítěte?

U nás dochází k tak vážným situacím, že lhát nemá cenu. Když kličkujete, dřív nebo později se do svých vytáček zapletete. Je známé, že když jeden doktor podá stejnou informaci třem různým lidem, každý z nich ji pochopí jinak. Umění komunikace je v našem případě ohromně důležitá věc. A ne každý to umí. Nemůžu to říct ani o sobě. Ale rozhodně je důležité s rodiči mluvit co nejvíc, vysvětlit jim, že třeba nevíme přesně, jak se bude dítě vyvíjet po porodu nebo jaké budou následky našeho dalšího zákroku, ale že teď uděláme, co bude v našich silách. Je dobře mluvit na rovinu hned od začátku, aby rodiče věděli, že hrajeme fér. Velmi se mi také osvědčuje před porodem za každou maminkou zajít a chvíli si s ní popovídat. A velice moc dělá dotyk. Stačí maminku chytit třeba za ruku nebo při loučení ji pohladit trochu po ruce, její důvěra hned vzroste. A když se něco špatného stane, lépe to pak snáší. Další zásadou je, že informujeme pouze rodiče, ti k nám mohou přijít kdykoli. Ale prarodiče již dovnitř nepouštíme. Bývají to hlavně babičky, které za vámi přijdou a řeknou: Pane primáři, to dítě nebude v pořádku, nechte ho umřít. A přitom se třeba jedná o osmisetgramové dítě, které dnes už běžně zachraňujeme. Rodiče sami málokdy řeknou: nechte ho umřít, už to nemá cenu. A když, dojdou k tomu až po velmi dlouhém utrpení.

Učí se lékaři komunikaci s pacienty?

Neučí. A vlastně to ani moc nejde, protože na tuto problematiku neexistují sjednocené názory. Ze školy si ještě pamatuji, jak nám někteří učitelé říkali, že pravdu nemá cenu sdělovat. A spousta lékařů -- hlavně pro svou enormní zátěž než pro necitlivost vůči svým klientům -- jde cestou nejmenšího odporu. To znamená, že lékař omezí komunikaci s rodiči na minimum. Kontaktem s nimi totiž, pokud k nim chcete být poctivý, můžete "ztratit" desítky hodin. Ale je to jednoznačně součást naší práce, která by se neměla šidit. O to lepší pocit vůči nim máte, když to dopadne špatně a dítě zemře. Od smrti třeba uplyne čtrnáct dní a před vámi se objeví tatínek, který vám přišel i za maminku poděkovat.

Při takto psychicky vyhrocených situacích musí mezi lékařem a rodiči vznikat silné vazby.

Je typ rodičů, kteří si myslí, že jim budete věnovat víc úsilí, když vám naznačí, kolik toho o vás vědí. Měli jsme u nás před lety maminku, jež přesně věděla, kde bydlím, jakou mám rodinu, která věděla, že jsem skaut, a měla ještě další informace z mého života, jež se od někoho dověděla. Vazby mezi klienty a personálem se musí hlídat, aby se z vás na druhou stranu nestala oběť. Pochopitelně vznikají i citové vazby mezi ošetřujícím a dětmi. Nedávno se nám narodilo dítě, bylo půl šesté večer. O půl jedenácté na ně přišla zničehonic těžká krize -- začalo mít potíže s dýcháním. Reagovali jsme, jak to jen nejrychleji šlo, a stejně nám o půl třetí ráno zemřelo. Ty čtyři hodiny neděláte nic jiného, než že se staráte o to, aby dýchalo, aby mu šlo srdíčko, abyste zjistil diagnózu, a pomalu si ani nemáte čas všimnout, jestli je to kluk, nebo holčička. Snažíte se určit diagnózu, ale než dostanete výsledky ze všech laboratoří, které ovšem -- podotýkám -- přicházejí velmi rychle, než dostanete snímek, než si uděláte dostatečně přesvědčivý závěr, utečou vám tři hodiny. Takže kolem toho malého jen chodíte a bezmocně čekáte třeba na výsledky. Psychická zátěž je obrovská. Zvláště v těch případech, kde to nečekáte. Kde se dá špatný konec čekat, je to trošku jiné. To ovšem mluvím o doktorech, kteří dítě vidí třeba hodinu denně. Ale pak jsou tady dětské sestry. V inkubátorech vedle sebe leží třeba šest kilogramových dětí a ony už dovedou rozeznat individualitu každého z nich. Neumějí třeba interpretovat ultrazvukové nálezy, záznamy monitorů nebo laboratorní výsledky, ale jako psychický indikátor stavu dítěte je dobré brát je v úvahu.

Je vůbec možné sdělit rodičům tu nejhorší zprávu nějak šetrně?

Je to pochopitelně velice těžké, zároveň hodně zajímavé. Když jsem šel v noci jedné mamince říct, že jí umřelo dítě, napadlo mě, že člověk nemůže zažít větší osamění než ve chvíli, kdy se to od vás dozví. V tu chvíli nemá smysl říkat vůbec nic, byly by to jen žvásty. Ještě před několika lety bylo běžné, že se počkalo do rána, až se maminka dobře vyspí, a ráno se jí všechno řeklo. A dítě jí pak ani neukázali. To se nám naštěstí podařilo změnit. Když tušíme, se blíží konec, maminku nebo oba rodiče pozveme a necháme jim dítě zemřít v náručí. V Nizozemsku pro tyto účely dokonce v nemocnicích zbudovali smuteční místnosti, což už je možná až přehnané, ale je dobře dát rodičům možnost, aby dítě umřelo v jejich náručí.

To na mě působí hodně morbidně.

Já jsem přesvědčen, že je to důležité hlavně z jednoho důvodu: během té chvíle si všichni prožijeme velice těžké minuty, co v tu chvíli prožívají rodiče, je zbytečné říkat. Když už je ale po všem, zbaví se rychle toho nejsilnějšího emočního stresu. A navíc oba vidí, že jejich dítě vypadalo normálně, že zemřelo bezbolestně, že neplakalo, zkrátka že netrpělo. Zatímco když u toho nejsou, zákonitě si tyto otázky kladou: plakalo?, bolelo ho to?, jak vypadalo?, mělo nohy?, vypadalo vůbec jako člověk? Kdybychom jim jenom řekli, že mělo vrozenou vadu, aniž měli možnost je vidět, budou se dál trápit myšlenkou, jak asi vypadalo a co všechno jsme jim ještě zamlčeli. I z tohoto důvodu je tento přístup velice důležitý. Někde v zahraničí ještě používají "memory pack" -- tedy jakýsi balíček na památku. Rodiče v něm dostanou otisk chodidla, ustřižený pramínek vlasů a podobně. Tohle se mi teď hodně příčí, ale na druhou stranu, když jsem před pár lety slyšel, že bychom měli nechat dítě umřít matce v náručí, taky jsem si hned říkal, že na tohle osobně nikdy nepřistoupím. Věděl jsem, že se to ve světě dělá, a během několika let jsem sám došel k tomu, že je to takhle lepší. A je fakt, že ani jedna z maminek nám to potom zpětně neměla za zlé. Drtivá většina stížností rodičů má základ v nedostatku komunikace mezi nimi a lékařem.

Přijímají matky špatné zprávy lépe od doktorů, nebo od lékařek?

Do tohoto tématu se mi nechce moc pouštět. Řekl bych jen, že muži to mají trošku jednodušší.

Platí to naopak: že lépe snášejí špatné zprávy otcové od lékařek?

Myslím, že ne. Je to ovšem nesmírně těžké a individuální. Doba těhotenství, porod a následující týdny, to jsou tak výjimečné chvíle, že tátové v nich nehrají až takovou roli. Přijdou každý den s maminkou na návštěvu, postojí u inkubátoru, udělají několik snímků, natočí pár minut na videokameru. Ale když dítě umře, žena v tu chvíli v sobě najde kolikrát víc síly než muž, ještě ho třeba i sama utěšuje. My chlapi potřebujeme v těchto situacích pohlazení asi víc než ony. V běžném životě je to asi naopak, ale v těch vyhrocených chvílích často čekáme, jak nám naše žena pomůže. Výjimečně se najdou otcové, kteří převezmou dominantní roli. Nedávno jsme tady měli maličkou holčičku, měla myslím kilo dvacet porodní hmotnosti. Její tatínek, zámečník z jednoho okresního města, asi šedesát kilometrů vzdáleného, si vzal odpolední a noční směny, doma pomáhal své paní, která měla sama velké zdravotní potíže, a každý den ráno přijel vlakem. Cesta s přestupováním trvala tak dvě hodiny, další dvě hodiny postál nad inkubátorem a odsud jel zpátky na směnu. Tak to bylo každý den několik týdnů.

Je na vašem oddělení "povoleno" smát se?

Samozřejmě, nejsme smutné oddělení, ale nerad bych něco konkrétního zveřejňoval, je to přece jen velice delikátní. Nebo možná ... Ono velice záleží na tom, jak se to napíše. Měli jsme tady jednu maličkou vitální holčičku, ale bohužel její stav byl beznadějný a jen jsme čekali, až zemře. Táhlo se to týdny a týdny a jedna sestřička jí začala říkat nesmrtelná teta. Tehdy jsem si říkal, kdyby to slyšel někdo zvenčí, musel by si nutně myslet, že jsme banda cyniků. Jenomže ono se vám u toho psychicky velice uleví. Navíc ta sestřička to říkala s takovou láskou, že to bylo spíš dojemné.

Jedno z módních témat, které se dotýká i vaší profese, jsou porody doma. Máte s nimi sám nějakou zkušenost?

Ještě než vám odpovím: porod doma je chtěný a nechtěný. Nechtěných porodů jsme zažili pár a jsou to historky, nad kterými zůstává rozum stát. Někde na Vysočině přišly na jednu matku porodní bolesti a ona porodila na suchém záchodku, takže kluci ze záchranky museli dítě z latríny nejprve vytáhnout a pak ho dát dohromady. Myslím, že přežilo. Ale začít život tím, že jste hned na začátku "v hajzlu", to není moc povzbudivé. Pardon. A teď k těm chtěným porodům doma: Člověk by si měl být vědom rizik, která hrozí. Většina článků, jež se na toto téma píší, je podána příliš jednostranně. Na prvním místě většinou uvádějí, že rodičům jde o psychickou pohodu dítěte. Toho se dá ovšem dosáhnout i někde jinde než doma ve vaně. Na Olomoucku, co já vím, proběhly čtyři domácí porody, ale jen jednou to vyšlo. Dvakrát maminka skončila stejně v porodnici, jednou porodila doma dokonce bez asistence zdravotníka. Rodiče se pak u nás v porodnici s dítětem zastavili a vyžadovali "jen" nahlédnutí a že hned pojedou domů. Dítě bylo podchlazené, pupečník mělo neodborně ošetřený a nevypadalo vůbec dobře. Po dlouhém přemlouvání, kdy jsme si museli vyslechnout, že jsme bolševici a nevím co, jsme rodiče přemluvili, aby zůstali, a druhý den ráno jsme zjistili, že dítě obchází infekce. Rodiče jsme na to upozornili, maminka přesto tajně utekla domů. A teď co? Novorozenec má minimální imunitu, má jen protilátky, které dostal od maminky během posledních tří měsíců těhotenství. Neonatolog vidí dítě zemřít na infekci i třeba během dvou hodin. Podle zákona, pokud je dítě v ohrožení zdraví nebo života, má ošetřující lékař povinnost ohlásit případ policii. Bylo to velmi nepříjemné, byla neděle a zaměstnalo se tím asi pětadvacet lidí. Kvůli rozmaru rodičů. Byla z toho velká policejní akce, protože se musela přivolat pohotovostní jednotka. Bylo to velice stresující pro mě, pro oba rodiče, pro personál, určitě pro to dítě, pro policii, pro všechny zúčastněné. Dítěti jsme dali antibiotika a během pěti dní bylo v takovém stavu, že jsme je mohli propustit domů. Mám po tom všem být propagátorem porodů doma? Jiná věc je dát porodu důstojnou podobu v nemocničním prostředí, ale je to trend, který je dnes v nemocnicích zřejmý. Rodit doma považuji za devalvaci všeho, čeho se podařilo v posledních, řekněme, deseti letech úsilím mnoha neonatologů, porodníků a porodních asistentek dosáhnout. Aby ale bylo jasné, že nestojím jen na jedné straně barikády, sám jsem u jednoho porodu doma asistoval. Před několika lety s vědomím, že kdyby se něco stalo, přijdu pravděpodobně o diplom. Rodiče, kteří se na mě s prosbou o asistenci obrátili, jsem provedl po našem oddělení. Všechno viděli, se všemi riziky jsem je seznámil, přesto trvali na svém. Já jim pak řekl, že u porodu budu asistovat jen kvůli jejich dítěti. Protože kdyby se mu něco stalo, navždy bych si to vyčítal. Takže jak to tak bývá, ne ve všední den, ale v neděli ráno mi zavolali, já přijel a asi čtyři hodiny jsme se trápili. Začali radit, že tlakem na děložní fundus by se mohlo dítěti pomoct ven. Nesmysl! Takže když jsem navrhl, abychom jeli do porodnice, přijali můj návrh celkem s úlevou. Zavolal jsem sanitku a až o půlnoci se narodilo zdravé dítě. Na císařský řez. Byla to zkušenost velmi nepříjemná a už bych ji neopakoval.

I když jsem laik, tak předpokládám, že u vaší tak psychicky náročné práce je důležité dobré rodinné zázemí.

To je samozřejmě pravda. V souvislosti s mou prací neustále myslím na svoje děti, o něž jsem rozvodem přišel. Moje práce se bez dobrého rodinného zázemí, které jsem získal až teď, napodruhé, ani nedá dělat. Ale špatné je to, že ti dva moji kluci, kteří, aniž by do toho měli možnost mluvit, museli odjet do zahraničí a já je vidím hrozně málo. Je to už pět let, ale ta rána je pořád hodně živá. To je věc, s níž se asi nikdy nevyrovnám.

MUDr. Lumír Kantor

Narozen roku 1962 v Olomouci. Vyučen elektromechanikem. Střední průmyslová škola elektrotechnická, obor energetika v Mohelnici s maturitou v roce 1983. V roce 1990 absolvoval na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Do roku 1993 zaměstnán jako pediatr v Nemocnici v Přerově, pak ve Fakultní nemocnici Olomouc. Primář novorozeneckého oddělení Fakultní nemocnice Olomouc od roku 1997. Člen výboru České neonatologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Za důležitou součást své životní cesty považuje skauting.

DAVID HRBEK


VIDEO:

V oboru, který patří k nejmladším a zabývá se těmi nejmenšími, je jedním z nejlepších. V 35 se stal primářem a dětmi přímo žije ? těmi v práci, i těmi doma. Chybělo málo, aby se příběh Lumíra Kantora odvíjel úplně jinak. Jak se z vyučeného elektrikáře stal přední český neonatolog - uvidíte v Osobnosti Tepu 24.

http://www.ceskatelevize.cz/porady/10315080042-tep-24/411231100222001/video/


úterý 20. prosince 2011

Madeline Mannové je dvaadvacet a studuje vysokou


Když se narodila vážila 280 gramů a byla jen o něco delší, než propisovačka. Kde je hranice, za kterou není radno u předčasně narozených dětí jít?


Madeline je dnes dvaadvacet a studuje na Augustana College in Rock Island. Budoucí promovanou psycholožku trošku trápí astma a také, že je v porovnání se svými vrstevníky jaksi „prcek". Kolik měří a váží nyní slečna tají, ale před dvěma lety při svých 150 centimetrech to bylo třicet kilo. Na to, že se narodila v 26. týdnu těhotenství a že když přišla na svět měla pouhých 280 gramů, není tak špatný výkon. A to, že je bez větších zdravotních problémů, je vlastně malý zázrak.

Druhým, neméně věhlasným případem je holčiččka jménem Rumaise. Ta svými pouhými 244 gramy porodní váhy připravila Madeline o místo v Knize rekordů a převzala pomyslné žezlo nejmenšího novorozence na světě, kterého se kdy podařilo vypiplat. Dnes je tato sedmiletá školačka rovněž bez větších zdravotních problémů. V těchto kontroverzních závodech o světové „nej“ připravili Američany o prvenství japonští porodníci. Posunuli primát "nejmladší" holčičky na hranici 22 týdnů. Nyní se s tímto věkem již koketuje i jinde ve světě. Evropa se zase může chlubit 275gramovým chlapečkem. I když tento „mužský“ z Německa se svou hmotností o více jak třicet gramů vyšší, než má stávající rekordmanka, je vlastně cvalíkem, který do výčtu „nej“ ani nepatří, není tomu tak. Čert ví proč, ale příroda si to diriguje tak, že chlapečci s nízkou porodní hmotností mají ve srovnání s holčičkami desetkrát menší šanci, že výrazně předčasné narození přežijí.

Pořadí v tomto pomyslném žebříčku zvlášť předčasně narozených se mění podle toho, zda si za hlavní kriterium volíme věk, hmotnost při narození, pohlaví nebo zdravotní stav. I když například Rumaise přišla na svět ze všech miminek s nejnižší porodní váhou, mezi ty nejmladší narozené nepatří. To proto, že většinou v těchto případech jde o problémová udržovaná těhotenství, a nebo ta při nichž asistovaly choroby jako např. preeklampsie. To vše jsou záležitosti, při nichž jinak významná korelace mezi dobou gestace a hmotností při narození přestává platit. Nárůst komplikací s vícečetnými těhotenstvími je dáván do souvislosti s celkovým poklesem plodnosti a to jak mužů, tak i žen. Snaha mít potomky vede k rozmachu léčby oplodněním ve zkumavce, při níž se vpravuje do dělohy vícero zárodků současně. Ne všude je legislativně ošetřeno, aby se takzvaně „pro sichr“ nedávalo do dělohy více zárodků, než je zdrávo. Největší hrozbou předčasných porodů nejsou dvojčata či víceročata, ale šířící se epidemie obezity a cukrovky. Spolu s těmito novodobými metlami vyspělých zemí roste i počet případů preeklampsie - onemocnění, které ač mu chybí český ekvivalent, postihuje již 6 % žen (některé prameny uvádějí dokonce 7 %).

Preeklampsie
Příčina tohoto onemocnění je neznámá. Projevuje se během těhotenství zvýšeným krevním tlakem a vylučováním bílkovin močí. Často jde ruku v ruce s cukrovkou, obezitou, autoimunitním onemocněním, ale i s chronicky nemocnými ledvinami. Rizikovým faktorem je též těhotenství ve věku přes 40 let. Příznakem jsou oteklé nohy, ruce i obličej. Bolení hlavy a krevní tlak nad 140/90. Časté jsou i poruchy zraku a snížené vylučování moči. Charakteristický je náhlý velký přírůstek na váze. Dlouhodobě zvýšený krevní tlak poškozuje cévy v placentě, což ohrožuje přívod živin a kyslíku k plodu. To vysvětluje nízkou porodní hmotnost a proč je takové těhotenství často předčasně ukončované císařským řezem. U těžkých případů, kdy krevní tlak překročí hodnoty 150/95 může preeklamsie přejít v eklamsii, kdy u rodičky vznikají křeče, jež mohou ohrozit na životě nejen dítě, ale i ji.
Pokud předčasný porod je nevyhnutný a situace to dovolí, oddaluje se vypuzení plodu pomocí tokolytik a kortikosteroidů. Oddálení porodu o pouhých 48 hodin s aplikovanými steroidy navodí indukci plicní zralosti plodu. Jeho šance na přežití se tak výrazně zvyšuje. Od ještě nedávno použivaného delšího podáváni kortikosteroidů se nyní upouští. Zjistilo se, že to má neblahý vliv na vývoj mozku (myelinizaci), a že taková praxe má na svědomí psychické poruchy a nekoordinované pohyby u nejednoho dítěte předškolního věku.

Zvětšit obrázek
Z 280 gramového ranečku je dnes slečna Madeline Mannová, za níž se univerzitní spolužáci začínají ohlížet. Šetřit na její záchraně před 22 lety by bylo trestuhodné. (Kredit: Loyola University Medical Center)


Madeline a Rumaisa jsou považovány za milníky ve způsobu léčby předčasně narozených. Oba případy jsou shodou okolností ze stejného pracoviště (Loyola University Medical Center, Maywood), které si drží primát nejen v nejmenším a druhém nejmenším narozeném dítěti na světě, ale i co do nejmenších dvojčat. Asi není nikoho oprávněnějšího k udílení rad. Kromě těch ryze technických bychom jedné měli věnovat pozornost i my laici. Jako rodičů se nás podobná situace může bytostně týkat. Ta rada zní: Madeline a Rumaisa nejsou typickými příklady! Mnohem více je těch, kdy zachráněné děti jsou ochrnuté, mentálně retardované, slepé či jinak postižené.
Z dostupných údajů vyplývá, že z těch novorozenců, kteří mají méně než půl kila, jich v průměru přežívá jen asi desetina. I když se jich daří zachraňovat stále více a více, nepřestává platit, že čím je človíček při narození mladší (míněno od početí), tím větší riziko vážnějších poruch mu hrozí. Jak uvádí Zdeněk Hájek z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK, ani nám se trend zvyšující se frekvence předčasných porodů nevyhnul a v hmotnostní kategorii do 2 500 g již přesáhl 7 %. A zdá se, že zatím nemáme recept, jak tento nepřiznivý trend zastavit. Ve Švédsku, kde na problémy předčasně narozených zaměřili výzkumný úkol, dospěli k následujícím číslům: z novorozeňat, které přijdou na svět mezi 22. až 26. týdnem těhotenství jich jeden rok přežije 70 %. Více jak polovina má vážné zdravotní problémy. U narozených před dovršením 27. týdne gestace, a bylo jich za dobu let 2004 -2007 více než tisíc, porod přežila jen polovina. Ani přeživší neměla vyhráno a jen u 70 % z nich mohli rodiče slavit jejich první narozeniny. Z těch dvacetidvou týdenních se jich jednoho roku i při veškeré možné péči dožívá jen 10 % a jen u poloviny nejsou patrná těžká zdravotní poškození.

Žebříček dětí podle nejnižší porodní váhy (2009). Obrázky dětí jsou přístupné po kliknutí na jméno ze stránky baby2see.


Hodně rodičů a jejich předčasně narozené potomky čekají problémy a bolesti spojené s operacemi nedostatečně vyvinutého srdce, léčbou očí aby se zabránilo slepotě, zákeřnosti mentální retardace, nekrotitizující enterokolitidy (NEC),...

Otázkou nedonošených dětí se začali zabývat i ve Velké Británii. V Oxford Centre for Health spočítali, že na předčasně narozené děti se vydává jedenapůlkrát více prostředků, než na donošené. Každoročně společnost na jejich léčbu, náklady na vzdělání a ztráty příjmů rodičů spojené se zajišťováním nutné péče činí 939 milionů liber. Vyhlídky ostrovanů v tomto směru nevypadají dobře. Každoročně počet nedonošených roste. V roce 2006 jejich počet stoupnul o 7 % a rok na to o 8,6 %. Pragmaticky smýšlející ekonomové kladou otázku, zda je správné k záchraně těch narozených ve 22. a 23. týdnu přistupovat s takovou razancí a udržovat je při životě za každou cenu.
Schopnosti a technika porodníků dovolují přežít stále většímu počtu předčasně narozených dětí. Tento úspěch je vykoupen vyšším rizikem těžkých zdravotních postižení a s tím spojeným utrpením. Přes veškerý pokrok odpověď na otázku - kde je hranice zdárného vývoje dítěte, neznáme.

I s odstupem dvou desetiletí nejsou rodiče předčasně narozených dětí ušetřeni zklamání, i když se zdá, že se vše vyvíjí zdárně jako v případě Kayleigh Anne Freemanové. Holčička, která se dostala z nejhoršího po roce náhle umírá. http://kayleighannefreeman.blogspot.com/


Prameny: Loyola University Medical Center, Pediatrics

Autor: Josef Pazdera

http://www.osel.cz/


Rozhovor s prof. MUDr. Richardem Plavkou, CSc.


Když si ve vyhledavači zadám vaše jméno, naleznu spoustu odkazů o bezpočtu různých seminářů, podpoře různých aktivit, počinech ČNeoS a dalších a dalších.. Nikde ale nenajdu nic o vás.. Co vás tedy například vedlo k rozhodnutí zabývat se neonatologií?

Já jsem vlastně vůbec netušil, že budu dělat neonatologii, úplně původně jsem chtěl dělat psychiatrii. Asi dva tři roky před skončením studií jsem dělal dokonce pomocného vědeckého pracovníka na psychiatrii. Tam jsem dělal vědecké odborné činnosti a myslel si, že budu psychiatr. To se mi pak ale na vojně ještě nějak rozleželo v hlavě, a řekl jsem si, že to zkusím přeci jenom na pediatrii, promoval jsem v roce 1982 na fakultě dětského lékařství.

Moje cesta k neonatologii byla úplně náhodná. V rámci pediatrie jsem se dostal na dětské kliniky Ke Karlovu, kde jsem nastoupil u profesora Rubína. U Apolináře, kde byla neonatologie, v té době zrovna chyběl lékař, a tak jsem tam nastoupil. To bylo asi po půl roce mé práce na dětských klinikách. Za svého působení u Apolináře jsem zjistil, že je tam daleko méně administrativy. Když mě pak poslali zpátky na dětské kliniky, říkal jsem si, že tam budu jen sedět u stroje a celý život psát a psát zprávy. Na neonatologii mi to tehdy připadalo daleko zajímavější, navíc jsem byl tímto oborem úplně nepoznamenaný, i když jsem studoval pediatrickou fakultu, moc jsme se za studií o oboru nedozvěděli. Navíc se tam tenkrát zakládala intenzivní péče a to byl asi ten důvod, proč mě to chytlo.

Je to také hodně o tom, že člověk najde v pravý okamžik ty správné lidi na správném místě. A já jsem to štěstí v té době měl a potkal toho správného člověk, který mi začátky neonatologie tenkrát ukázal. Když jsem začínal, neonatologie se tu vlastně rodila. V 50. až 60. letech začínala neonatologie ve světě a tady to bylo opožděné.

Přijde mi opravdu fascinující, že jste mohl pozorovat vývoj neonatologie téměř od jejího začátku u nás…

Absolutně! Já jsem za to strašně vděčný a dnes mám ten vývoj vlastně jako na dlani. Vzhledem k tomu, jak je to mladý obor, když se ohlédnu, mohu říci, že jsem v něm zažil takřka všechno. To, co se dělo na západě od 60. let, se tady vlastně pak velmi rychle zopakovalo v daleko kratším časovém úseku. Po revoluci se všechno zakcelerovalo a dohánělo se, co se tu do té doby zanedbalo. Naše generace si tedy prošla v neonatologii úplně vším.

Jak se člověk naučí vypořádávat s případy, které nedopadnou dobře?

My jsme si prošli poměrně hektickým začátkem, kdy vlastně umírala většina hodně nezralých dětí. V té době asi 80% dětí pod kilo umřelo, a když se nějaké miminko podařilo zachránit, tak to byl v té době tak trošku zázrak. Prostě jsme to v té době trochu tak brali, že to tak vždycky bylo. Pro personál to bylo, samozřejmě, hodně frustrující. Také fluktuace sester byla obrovská, protože se s tím těžko vypořádávaly. Naštěstí se v té době našla spousta dalších lidí, kteří se k tomu stavěli podobně jako já, a sice že má smysl zachraňovat každého jedince. Na počátku to byl vlastně takový experiment, ale pochopitelně jsme získávali informace ze západních zemí, kde se jim již začalo dařit snižovat úmrtnost i u dětí v hmotnostní kategorii pod kilo. Učili jsme se z vlastních chyb a z daleko hůře dostupných literárních údajů než nyní. Když se nám něco podařilo, tak to byla obrovská energie, která spláchla všechny ty slzy za děti, které tenkrát umřely. A pak se to vlastně začalo lámat. Nakonec se na umírání u pacienta začnete habituovat, protože jinak byste tu práci nemohla dělat a musela byste odejít.

Všechno to šlo strašně rychle a člověk si už ani nepamatuje, čím si čistil hlavu. Přijde mi jako klišé říkat, že jsem chodil sportovat, tehdy ještě pravidelně, dnes už je to občas. Čím je člověk starší, tím víc zjišťuje, že je času málo. Chodil jsem za kulturou, na bigbít ale i na vážnou muziku, mám rád moderní výtvarné umění. Vše od doby, kdy do toho vstoupila abstrakce. Občas jsem se setkal s kamarády a u piva jsme trochu vyčistili hlavy. Nepřijde mi ale, že by si člověk stavěl něco systematicky s vědomím budování autopsychohygieny..

Je to i tak, že časem se s tím člověk vypořádává lépe, než na tom začátku?

Určitě. Už máte vybudované vnitřní mechanizmy, které vám jako očistný proces běží více méně automaticky.

Myslíte si, že by v tomto ohledu měla být do budoucna vybudovaná nějaká péče o zdravotníky? Například možnost navštívit psychologa v rámci nemocnice, kde působí?

Určitě je dobré, když je psycholog k mání. Myslím, že by to člověk v dnešní moderní době neměl vůbec odmítat. Doba je tak rychlá, tak dynamická a tak náročná, že se v tom lidi někdy začnou ztrácet. Někdy jsou ždímaní jako citrón a sami si to vůbec neuvědomují. Následně jim může začít něco utíkat pod rukama. Já myslím, že toto lze nějak vnitřně korigovat a k tomu by určitě měly být nápomocní lidé, kteří se zase v těch mechanizmech restaurace vnitřního stresu a procesu vyznají a umí poradit. V Americe se dnes spousta psychiatrů živí na poli podobných profesí, jsou to spíše psychoterapeuti. U nás to tak rozvinuté zdaleka ještě není. Když budou lidé o těchto možnostech více informováni, začnou i tuto pomoc více vyhledávat.

V podstatě v dnešní době není na odděleních neonatologických JIP samozřejmostí ani psycholog pro rodiče..

To bohužel není. My zde psychologa, který poskytuje poradenství rodičům ve stresových situacích po předčasném porodu, máme. Nejdříve se ale musíte postarat, aby byla kvalitně zabezpečena péče o pacienta, a pak můžete budovat nadstavbu. Je to také hodně o financích. Když si musíte vybrat, jestli dostanete dvě sestřičky k lůžku anebo jednoho psychologa, převáží pragmatické řešení nutnosti obstarat naše pacienty a psychologa upozadíte.

Co jsou podle vás největší pokroky v neonatologii v posledních asi deseti letech?

Tento obor je strašně rychlý. Neonatologie se v podstatě posunula od záchrany života a boje o přežití nezralých dětí, ke kvalitě přežívání. Každé desetiletí přicházela celá řada novinek, které posunuly kvalitativně vývoj a prognózu i extrémně nezralých dětí.. Dnes vstupujeme do druhého desetiletí tohoto století. Při pohledu zpátky zjistíte, jak nejenom lepší klinická praxe, ale i celá řada novinek opět posunuly péči kvalitativně dál. Přišel nový pohled na oxygenaci a ventilační podporu nezralých novorozenců, změny v nutriční strategii, řízená hypotermie u posthypohyckých stavů, renesance kofeinu v neonatologii. To vše se určitě promítá do zlepšení kvality prognózy a tím i celé populace. V každoročním hodnocení to tak neregistrujete, ale když se na ten pokrok podíváte s odstupem několika let či dokonce dekády, tak vidíte progresi oboru daleko lépe. Péče se individualizuje, očekáváme silnější vliv genetiky, používání růstových faktorů, rychlejší a přesnější diagnostiku infekcí a možná nás již v tomto desetiletí čeká použití mesenchymálních kmenových buněk.

Jak ze svého působení vnímáte potřebu péče o rodiče předčasně narozených dětí?

Nevím, zda jste si všimla, že tady u nás na oddělení máme rozmístěné takové plaketky, na kterých je napsáno – Neonatologické oddělení – společnost přátelská k rodičům. To je ocenění, které je skutečně nezávislé. Hodnocení a návrhy na ocenění vzešly od rodičů našich pacientů, cenu pak udělovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí. Tuto cenu jsme získali někdy před pěti lety a bylo to pro nás opravdu překvapení, protože jsme vůbec netušili, že taková cena existuje. Najednou nám volali, že si máme dojít pro ocenění, které předával tehdejší ministr.

U nás jsme se vždycky snažili klást velkou váhu na komunikaci s rodiči. Bez správné komunikace s rodiči, je celá péče třetinová. Rodiče musí určitě vědět o všem. Musí být citlivě vedení po celou dobu pobytu dětí v nemocnici, velmi individuálně vzhledem k jejich struktuře osobnosti, ale především vzhledem ke stavu dítěte. Celé je to proces, který je trošku proměnlivý, velmi tvárný, ale také velmi zajímavý a patří nejméně padesáti procenty do práce s nezralými novorozenci. Nakonec, už když to vezmeme jenom biologicky, tak my potřebujeme, aby maminka byla co nejvíce v pohodě, aby měla pro to své miminko mateřské mléko. Primární stimulace totiž není po předčasném porodu tak silná jako normálně po běžném porodu v termínu. Z toho důvodu se také snažíme maminky „přitáhnout“ až k inkubátorům, a to co nejdříve po porodu a alespoň touto formou nahrazovat přerušený bezprostřední kontakt po porodu.

Maminky se nejdříve nachází v situaci, kdy vůbec nechápou, co se to stalo. Pak následuje proces sebeobviňování, ze kterého je musíme vyvést, dostat je do reality a říci jim, jaké jsou šance. Ony se potom dokážou do celého procesu aktivně zapojit a podílet se na péči společně s námi. Význam mateřského faktoru je i při péči v inkubátoru neoddiskutovatelný. Tzv.“klokánkování“, které praktikují naše sestřičky společně s rodiči, je u nás poměrně rozšířené a je i pravidlem u dětí na ventilační podpoře. Naše sestry mají velkou zásluhu na časném zapojování rodičů do péče o děti v inkubátoru, a dělají to rády.

Je pro vás, jako pro lékaře i primáře oddělení, důležitá zpětná vazba od rodičů dětí, i když je případně negativní?

To určitě ano. Vždy nějakou zpětnou vazbu potřebujete, už proto, abyste se nepohybovala v nějakém vzduchoprázdnu. V ucelené formě jí získáváme sledováním ročních kohort rizikových pacientů. Jedná se o velmi nezralé novorozence hodnocené ve dvou letech života, kde se hodnotí jejich neurosensorický a mentální vývoj.

Určitou zpětnou informaci spíše emotivního rázu nám ale poskytují i individuální návštěvy rodičů, které jsou většinou neplánované, jenom se tak prostě zastaví ukázat, jak děti prospívají a jaké dělají pokroky. Toto má silně pozitivní vliv na naše sestřičky.

Také každoročně organizujeme dětský den pro extrémně nezralé novorozence, což je rovněž zásluha našich sestřiček. Na setkání zveme vždy děti ve věku dva až tři roky, jejichž porodní hmotnost byla pod jeden kilogram. Když se vám pak všichni v létě sejdou tady na té vnitřní zahradě, uprostřed krásné Hlávkovy porodnice, tak to dojme i otřelého. Naše sestry pro děti i rodiče připraví občerstvení, různé hry, bývá zde loutkové divadlo, jsou zde bazénky i skluzavky. Zde se většinou od rodičů dozvíte, jak vlastně to kritické období nejistoty skutečně prožívali. To je přeci také neocenitelná zpětná vazba, která dodává energii do další práce.

Jak těžké je v dnešní době shánět prostředky na chod oddělení, jeho vybavení, rekonstrukce apod.

Ucelenější systém neonatální a perinatální péče byl u nás koncipovaný v devadesátých letech minulého století. V době, kdy probíhala stratifikace a do určité míry standardizace péče o novorozence, vznikaly jednotky intenzivní a resuscitační péče většinou v zastaralých provozech nemocničních budov a byly tenkrát stavebně ušity tzv. horkou jehlou. Většinou se jednalo o ne zrovna nákladné rekonstrukce původních novorozeneckých úseků, či částí dětských oddělení, které však již v té době nesplňovaly tehdejší kritéria pro moderní provozy, včetně nutného zázemí pro tuto vysoce specializovanou péči. A tak to stále ještě zůstává na celé řadě pracovišť, i když některé prošly alespoň částečnou modernizací, jako v Ostravě nebo Plzni. Naprostá většina JIP by rekonstrukci nutně potřebovala. U nás proběhla rekonstrukce v roce 2000 a už to zdaleka nestačí. Dělá se zde špičková medicína, ale v prostorově nevyhovujících podmínkách a bez kvalitního potřebného zázemí.

V době babyboomu jsme měli velkou snahu výrazně upozornit, že je potřeba s touto problematikou něco dělat. V dnešní době krize je to ovšem velký problém, pokud bychom chtěli něco přestavovat a modernizovat provozy. Naopak teď lze spíše očekávat tlak na redukci lůžek. Problém je v tom, že ty zastaralé provozy, neposkytují dostatečný komfort a bezpečí pacienta, který je v tomto oboru potřeba. I pře úzkostlivě dodržovaná hygienicko epidemiologická opatření a správně vedenou antibiotickou strategii, dochází k většímu výskytu nosokomiálních nákaz v porovnání s jinými západními zeměmi. Toto je velký problém současné české neonatologie.

Všechno souvisí se vším, takže pokud se nezmění financování neonatologie, nebude-li platba skutečně za odvedenou práci, jak tomu doposud není, a alespoň část těchto peněz se nevrátí do systému, který je vygeneroval, lze očekávat další zhoršování kvality péče v tomto oboru..

Přestože se letos Purpurové srdce udělovalo teprve podruhé, jak vnímáte jeho význam pro oceněné případně i nominované?

Já budu úplně upřímný. Z počátku jsem na to nahlížel s určitým despektem a říkal jsem si, že vytvoříme uměle „nějaké“ ocenění. Neonatologie je obor, který je postavený na entuziasmu lidí, kteří se soustředí především na svoji práci a nejsou to lidé, kteří čekají nějaká oceňování formou metálů. Nejsme umělci, jsme spíše služebníci. Nicméně pak jsem došel k názoru, že i k tomu to ocenění patří. Lidé se tuto cenu naučí vnímat zase jinak, až bude udělována několik let. Myslím si, že do budoucna bude určitě i chvilkovým zamyšlením nad prací, a samozřejmě také motivací. Rozhodně si tito lidé ocenění zaslouží a možná je to bude aspoň trochu motivovat v jejich práci. Cena Purpurové srdce by měla mít formu a vnitřní obsah, neměla by se devalvovat komercí, měla by zůstat čistě prestižním oceněním. Musím dodat, že u nás spatřila světlo světa díky občanskému sdružení Nedoklubko. Již nějakou dobu si uvědomuji, že my zdravotníci v tom nejsme sami a vidím, jak se za uplynulé období několika málo let propojuje i v této problematice občanská společnost se zdravotníky. V tomto ohledu je určitě práce Nedoklubka nedoceněná.

Co byste přál neonatologii do budoucích let?

Přál bych jí, aby nalezla určitou stabilitu v rámci systému. Aby jí společnost vnímala jako obor, který skutečně pomáhá zkvalitňovat populaci a ne naopak. Taková stabilita ale přichází i s jistotou určitého finančního zázemí. Co je také nesmírně důležité, aby v rámci té stability získala celou řadu mladých lékařů, kteří pro ni budou alespoň stejně tak nadšení, jako byla generace, která bude neonatologii za takových deset let opouštět. Abychom v té mladé generaci našli správné nástupce, které tento obor nadchne.

Proto je potřeba s mladými lidmi pracovat. Problém vzdělávání v rámci neonatologie je ale v tom, že se lékař stane neonatologem až přes atestaci z pediatrie. V tomto oboru je tedy složitější vzít si mladého lékaře přímo po promoci, protože vás opustí na celou řadu let, než udělá atestaci z pediatrie. Až pak se vám teprve vrací do oboru. Nicméně jsou i další cesty, které je možné využít, jako Ph.D. program pro mladé lidi, kteří si tak mohou na neonatologii začít pracovat a tím se zapojit do klinické práce a výzkumu.

Já říkám, že doktor, který má být nejenom dobrým praktikem ale rovněž posouvat obor dopředu, má mít tři profesionální světy – svět svých zkušeností, což přichází samozřejmě s věkem, pak svět vlastního neustálého vzdělávání a dalším světem by pro něj měl být svět komunikace na mezinárodní úrovni a vědeckovýzkumná činnost. Bez průniku těchto tří světů zůstane možná dobrým rutinérem, ale pro rozvoj oboru to je nedostatečné. V tomto směru by měla být vedena nastupující generace mladých lékařů, neonatologů.

Jaký je dnes zájem o působení v neonatologii?

Obecně je neonatologie přefeminizovaná, není to jako před těmi dvaceti lety. Dnes si všichni uvědomují, že to je hodně stresující obor, finančně ničím zvlášť zajímavý a chlapci koukají spíše po chirurgických oborech.

Mě tedy přijde daleko větší umění pokud někdo svede operovat nezralé děti, než klasická chirurgie..?

To nevím, neonatologie je sice v něčem unikátní, jeden z mých učitelů ji nazval „mikropediatrií“, já jsem se tomu vždy bránil, jde spíše o extrauterinní maturační funkční proces, než o nějakou miniaturizaci tkání či orgánů. Může být pravda, že z hlediska stejného výkonu, čím menší pole, tím větší technická náročnost. Ale o to tady přeci jenom nejde to má pouze relativní rozměr, podstatná je ta profesionalita. Na dnešním trhu práce našeho oboru nestojí za dveřmi člověk, který vám řekne, že má strašně rád neonatologii, že byl proškolen ve světě, má zkušenosti a může něco nabídnout. Takhle to, bohužel není, je to o výchově. Je to na nás, jak mladé podchytíme, což si už naše generace neonatologů začala uvědomovat. To je nyní jedno z našich důležitých angažmá. Ti, kteří do neonatologie proniknou, vám nakonec řeknou, že je to krásný obor, a že to na začátku vůbec ani netušili. Ale musíte je k tomu oboru nejdříve dostat.

To je asi další přirozený vývoj a další krásná etapa ve vašem životě, že nyní můžete vychovávat tu nastupující generaci. To musí být také příjemný pocit..

No, samozřejmě! To určitě stojí za to. Jenomže ta naše generace si to dlouho neuvědomovala, že nám chybí nastupující generace a ani nemohla, protože dlouho žila v takové rychlosti a návalu práce, že na to nebyl vůbec čas.

Autor: Hana Zemanová

Dítě vážilo 270 gramů. Přežije?



Na lidský hlas "odpovídají" i silně nedonošené děti


Drobná miminka, která přišla na svět předčasně a jsou v péči lékařů, reagují specifickými zvuky na hlas rodičů.





Podle vědců má tento poznatek význam pro pochopení pozdější schopnosti mluvit.


Nedonošené děti si osvojují mluvení později než ostatní děti. Zatím nebylo známo, zda první zvuky, se kterými se na světě setkají, mají na vývoj jazyka nějaký vliv. Poslední výzkumy ale napovídají, že tomu tak je.

Předčasně narozená miminka přijdou v nemocnicích do styku s naprosto jiným typem zvuků než v matčině děloze.

Podle dětské lékařky Melindy Caskeyové z nemocnice Women and Infants Hospital v Providence v americkém Rhode Islandu jsou tito novorozenci obklopeni samým pípáním a pískáním, ale šanci zaslechnout normální lidský hovor mají velmi malou.

"Je to do očí bijící, zvlášť když srovnáme, s jakými zvuky se setkávají za normálních okolností u matky, kde převládá její hlas," tvrdí Caskeyová.

Podle výzkumu jejího týmu reagují nedonošené děti na hlas - především rodičů - tím, že samy začnou vydávat zvuky, hlavně v podobě samohlásek.

Význam této reakce označované jako vokalizace ale nebyl dosud znám, a vědci se proto snažili zjistit, jaký vliv má jazyk na rozvoj mluvení.

"Požádali jsme sestry a rodiče, aby na děti mluvili více, než byli zvyklí," říká lékařka.

Studie se zúčastnilo 36 nedonošenců, kteří přišli na svět v průměru ve 27. týdnu. Normální těhotenství přitom trvá 40 týdnů.

Ukázalo se, že děti reagují hlasem už ve 32. týdnu. Při příchodu rodičů se intenzita vokalizace zvedne až na 129 procent proti průměru, kdy jsou jen v přítomnosti sester.

"U starších dětí a dospělých se nestane, aby sestry nevstoupily do pokoje a nepromluvily na ně. Stejně by se měly chovat u předčasně narozených dětí," upozorňuje Caskeyová.


http://web.volny.cz/

sobota 17. prosince 2011

Patologický optimista primář Jozef Macko


Přivedl na svět tisíce dětí. Pomáhá jim překonávat první těžkosti a dává naději jejich rodičům.

Primář novorozeneckého oddělení Baťovy nemocnice ve Zlíně Jozef Macko je velmi vytížený muž, který všechno podřizuje své práci. Pokud volají z porodnice nebo z jednotky intenzivní péče, jdou ostatní úkoly a plány stranou. Takže i tento rozhovor, přestože týden předem naplánovaný, vznikal nakonec mezi dvěma naléhavými telefonáty.

Vypadá to na pěkně rušné odpoledne. Takový bývá váš běžný pracovní den?

Většinou mám denní harmonogram. Na oddělení přicházím ráno kolem šesté. Provádím ultrazvuková vyšetření dětí, vyřizuji poštu, a pak se snažím chodit na vizity na různé úseky oddělení, pokud to čas dovolí. Kromě toho pracuji v odborných ambulancích. V současné době mi hodně času zabere i práce náměstka pro léčebnou péči. Nemocnice je velká, má více než dva tisíce zaměstnanců. Takže starostí je spousta. Kromě toho chystám přednášky na konference či na vysokou školu, kde vyučuji. No a sám jsem ještě studentem univerzity.

Zdá se, že se na vás valí práce ze všech stran. Které životní období bylo pro vás v práci nejhektičtější?

Určitě jsou to poslední dva roky, co pracuji i jako náměstek. Ale pokud jde o odborný profesní život, hodně náročné to bylo v roce 1995, kdy jsem přišel do Baťovy nemocnice. Na novorozeneckém oddělení jsme začínali ve čtyřech lidech. A zůstalo to tak šest let. Museli jsme nějak zajistit pohotovostní služby. Mně zůstávalo dvanáct i třináct služeb. Měsíčně jsem trávil v nemocnici patnáct i šestnáct nocí. Potom se to zlepšilo.

Tým lékařů jste si budoval sám?

Ano. Důležité bylo, že přicházeli lidé, kteří měli povědomí o tom, co to je neonatologie. Asi něco o našem oddělení slyšeli. Možná je lákala právě tato část medicíny. Vybudovali jsme tady totiž centrum, které zajišťuje předčasně narozeným dětem nejvyšší stupeň péče.

Jak vypadalo novorozenecké oddělení při vašem příchodu?

Omezovalo nás nedostatečné přístrojové vybavení. Trvalo to několik dalších let, než se vedení nemocnice rozhodlo do oddělení investovat a slušně ho vybavit.

Co se stane, když budou menší porodnice v kraji zrušeny, například v Kroměříži či ve Vsetíně?

O rušení bych nemluvil. Návrhů na omezení sítě porodnic je několik, ale je potřeba všechny velmi pečlivě zvážit. Česká republika má velice hustou síť porodnic, určitě se dá uvažovat, že by jich mohlo být méně. Personál porodnice, která má dva a půl tisíce porodů za rok, bude erudovanější než tam, kde mají čtyři sta porodů ročně. Někde v cizině je třeba síť porodnic také hustší, ale nejsou všechny státem garantované, jsou privátní, charitní. Ale v těchto zemích funguje úplně jiný systém péče, jsou tam častější domácí porody.

Právě o domácích porodech se v Česku v poslední době hodně diskutovalo. A nevycházejí z toho zrovna pozitivně.

Domácích porodů je všude v Evropě víc než u nás. Myslím, že při vytvoření a zajištění určitých podmínek není důvod se jim bránit. Ale musí být jasně stanovena kritéria. V západní Evropě, kde se mnohem více rodí doma, existují přesně definované indikace, kdy se doma rodit může, a kdy ne. Jaké podmínky musí být splněny, kdo je oprávněn asistovat u domácího porodu, jaké vzdělání musí mít. Je to celý komplex opatření. U nás se jakoby střílí z kanónu. Na jedné straně organizace porodních asistentek, které jsou někdy nejednotné, někdy na můj vkus až příliš agresivní. Na druhé straně celá řada lékařů a dalšího personálu nemocnic, která o problematice domácích porodů ví docela málo, střílí z druhého břehu. A někde nad řekou se koule střetávají a výsledek není žádný. Připravovaný návrh zákona, podle něhož bude asistentka, která bude asistovat u porodu doma, sankcionována pokutou milion korun, jde zcela proti evropskému trendu.

Při své práci na novorozeneckém oddělení používáte řadu přístrojů. Který technický vynález je z vašeho pohledu největším objevem?

Inkubátor. Někdo namítne, že předčasně se děti rodily i v době, kdy inkubátory nebyly, a novorozenci se „dopékali“ například u kamen či u pece, aby měli zajištěné teplo. To je pravda. V tom případě bych jako další zmínil přístroje na podporu dýchání. Bez těch by děti nepřežily. Bez těchto přístrojů si svoji práci neumím představit.

Jaké nejmenší dítě jste zachraňovali?

Několik dětí mělo méně než pět set gramů. Některé se podařilo zachránit, ale nebyly ve zcela optimálním stavu. Úplně nejmenší dítě, kterému jsme na našem oddělení poskytovali péči, vážilo 370 gramů. Bohužel nepřežilo. Obecně poskytujeme péči dětem narozeným od 24. týdne těhotenství.

Setkáváte se s rodiči, kteří vám po letech přijdou ukázat své dítě a vyjádřit své díky?

Ano, rodiče i s dětmi za námi chodívají. Máme tady už poměrně bohatý dětský archiv. Rodiče nám věnují fotografie, jsou s námi v kontaktu.

Takže se vybudovaly i osobnější vztahy?

Osobním vazbám se trochu bráníme. Ale když žijete s dítětem na oddělení tři až čtyři měsíce, denně vidíte jeho rodinu nebo minimálně maminku, tak se podvědomě bližším kontaktům neubráníme.

Stalo se vám někdy, že jste zachraňoval dítě někoho ze své rodiny, nebo svých blízkých?

Zachraňoval jsem velmi nemocné děti lékařů, které jsem znal. Snažím se ale od takových věcí oprostit. Pro mě je to pacient. Přístup ke všem dětem mám úplně stejný.

Žijete ve Veselí nad Moravou, každý den jezdíte na šestou ráno do Zlína. V kolik vstáváte?

Ve čtyři.

A chodíte spát?

Kolem půlnoci. Pracuji běžně dvanáct až čtrnáct hodin denně, samozřejmě i doma, a přiznávám, že někdy už se cítím docela „vyždímaný“.

Nebojíte se při takovém zatížení syndromu vyhoření?

Zatím se tomu snažím bránit, práce mě pořád baví. A myslím si, že dokud člověka práce baví, tak nevyhoří. Ale nevylučuji, že to přijde. Na pořádnou relaxaci nemám moc času. Ale když to vyjde, trávím rád chvíle na zahradě. Můj velký koníček je pěstování rostlinek, bonsají… A taky se snažím chodit na fotbal s partou kamarádů, kterou částečně tvoří lékaři.

Prožíváte hektické dny, emocionálně vypjaté okamžiky. Jak se s tím vyrovnáváte? Věříte ve vyšší moc?

Jsem křtěný i biřmovaný. Ale aktivně praktikující věřící nejsem. Byť si myslím, že něco, co nemůžeme pojmout svým mozkem ani svými smysly, existuje. Věřím v něco, co by se mohlo nazývat osudem. Věřím, že každý z nás má na tomto světě své místo. Ale za to, jak náš život bude vypadat, neseme odpovědnost hlavně my sami.

Zažil jste někdy na svém oddělení zázrak?

Pamatuju si velmi dobře, přestože to je už několik let, na jedno dítě. Devět nebo deset dní po narození bylo ve stavu, který prakticky i teoreticky vylučoval přežití. A po dalších devíti dnech intenzivní léčby se jeho stav začal lepšit v okamžiku, kdy už jsme v to nikdo nedoufali. Ten okamžik byl pro nás malý zázrak. Po tak dlouhé době a s parametry, které dítě mělo, se zdálo nemožné, abychom jeho špatný stav zvrátili. Nakonec se to stalo, dítě žije a je docela v pořádku.

Jste optimista?

Nerad vidím skepticismus na oddělení. Mám rád, když se malé děti chválí. Když se zdůrazňuje, co už umí, co se naučily, co zvládly. Ne to, že ještě tohle neumí a ještě tam je problém. Považuji se za patologického optimistu, a to i v běžném životě. Říkám i sestrám, že když referují o dítěti, ať nezačínají vyjmenovávat všechna negativa. Ale ať začnou pozitivně. Co se zlepšilo od posledního vyšetření, od poslední kontroly. Co se dítě naučilo. A takhle se snažím působit na všechny kolegy celý život.

K této filozofii jste dospěl, nebo jste takovou šťastnou povahu zdědil?

Určitě jsem to nezdědil. Můj otec je bytostný pesimista. Ale asi je to v člověku. Možná je to tím, že jsem viděl už spousty dětí, které skutečně dokázaly nemožné. Nevěřili pomalu už ani rodiče, ani personál, a přesto děti svůj boj vyhrály. Malinké děti dokážou strašně moc. Jsou to neuvěřitelní tvorové.


JOZEF MACKO

* Narodil se 5. října 1962 ve slovenské Skalici.
* V roce 1987 promoval s vyznamenáním na Lékařské fakultě UJEP v Brně. Po promoci nastoupil na dětské oddělení nemocnice ve Skalici. Po rozdělení Československa přišel v březnu 1993 na novorozenecké oddělení fakultní porodnice Obilní trh v Brně. Stal se členem specializovaného týmu.
* Primářem novorozeneckého oddělení Baťovy nemocnice je od 1. dubna 1995. Spolu s dalším personálem se stará zhruba o padesát dětí.
* Loni se stal držitelem mezinárodního ocenění Purpurové srdce, které je udělováno za práci s nedonošenými či předčasně narozenými dětmi. Oceněné vybírají rodiče. Letos byl opět mezi nominovanými.


Autor: Světlana Divilková

http://www.sedmicka.cz/


pátek 2. prosince 2011

Co sledovat během vývoje předčasně narozeného dítěte


Během prvních let života dítěte se držíme tzv. korigovaného věku. To znamená, že jeho vývoj hodnotíme tak, jako by se dítě narodilo až v předpokládaném termínu porodu. Pokud tedy přišlo na svět např. o tři měsíce dříve, budeme ho v jeho půlroce posuzovat jako dítě, kterému je čtvrt roku.

Musíme mít na mysli i fakt, že se žádné dítě nevyvíjí stále stejným tempem. Někdy se „nic neděje“ a najednou se objeví vývojová vlna, skok. Také je důležité sledovat, zda dítě některou fázi „nepřeskočilo“, například by nemělo začít chodit dříve, než začne lézt.

Pokud pozorujeme, že dítě má sklony k tomu, že silně zaklání hlavu, případně se prohýbá do luku, musíme se snažit tuto reakci nevyvolávat. Proto dítě nikdy nezvedáme tak, že bychom je prsty uchopili pod krkem, a nenosíme je ve svislé poloze s tvářičkou otočenou směrem k nám. Když dítě leží na boku, podkládáme mu pod zádíčka váleček, a to po celé délce těla. Váleček si snadno vytvoříme tak, že stočíme např. měkký ručník.

Dáváme pozor i na to, zda dítě neotáčí hlavičku stále jen na jednu stranu. Snažíme se upoutávat pozornost dítěte například tím, že ho přesouváme v postýlce tak, aby dítě k otáčení stimulovalo venkovní světlo. Také využíváme různé hračky a stálému pokládání hlavičky k jedné straně můžeme zamezit i válečky.

Zdravý pohybový vývoj dítěte velmi dobře podpoříme, pokud mu umožníme volný pohyb na podlaze. Dítě si na ní může skvěle trénovat vzpřimování, otáčení nebo vzepření se na kolínka. Prostor, který pro něj vyčleníme, bychom si měli sami prolézt po čtyřech, abychom zjistili, zda je bezpečný (např. nikde netrčí ostré předměty nebo hrany), dostatečně teplý a zdali tam není průvan.

Velmi zdravým způsobem pohybu je lezení. Je třeba, aby dítě tuto vývojovou fázi nepřeskočilo a aby lezlo co nejdéle. Když začne lézt, sledujeme, zda při odrazu pravidelně střídá nožičky a neodráží se oběma naráz, nebo zdali nepoužívá jen jednu. Pomocí „tréninkových překážek“ v podobě molitanových válců nebo opěrek můžeme stimulovat správné odrážení nožičkama.

Pokud dítě stále zvedá jedno koleno a opírá se o chodidlo, dejme pozor, aby si tento pohyb nezafixovalo. Hned jak dítě zvedne nohu, jemně ho přidržíme za chodidlo a ono si nohu upraví tak, že se opře o koleno.

Rodiče jsou někdy netrpěliví, nemohou se dočkat dalších vývojových pokroků. Proto děti předčasně posazují nebo stavějí na nožičky. Je to velká chyba! Děťátko si samo sedá nejdříve v osmi měsících (nezapomínejme na korigovaný věk), a to z polohy na čtyřech. Dítě bychom rozhodně neměli posazovat do chodítek a hopsadel nebo je vodit za ruce. Tyto postupy narušují přirozené vzpřimování „od hlavy k patám“ a způsobují, že se těžiště těla dítěte přesunuje dopředu, a dítě proto začne chodit po špičkách nebo padá dopředu.

Dítě, které nespí, si zaslouží naši pozornost. Chce si s námi povídat, zpívat, hrát... Proto bychom měli těmto aktivitám vymezit co nejvíce času a dítěti se věnovat. Společné hry na podlaze dítě motivují k pohybu a vy se s ním společně můžete radovat z každého pokroku.

Nikdo z nás se neučil, jak se stát rodičem, a vůbec jsme se nepřipravovali na to, že budeme rodiči nedonošeného děťátka. Tato životní zkušenost nás postavila před nečekané, často stresové situace.

Zvládnutí těchto překážek nám ale dodá sílu jít dál a upevní náš vztah s malým, vypiplaným děťátkem. Stálý kontakt s odborníky po propuštění, informace o tom, jak se naše děťátko vyvíjí, jak stimulovat jeho rozvoj správným směrem, povzbuzení..., to vše rodičům velmi pomáhá v každodenní péči o dítě. Přejeme všem co nejvíce fyzické i psychické pohody, lásky a společných úspěchů v každém novém dni.


Zdroj:

http://www.doktorka.cz

Dokoupilová, Fišárková, novotná a kol.: „Narodilo se předčasně“, 1.vyd. Praha, Portál 2009, 320 s.

Kdy si dělat starosti ohledně psychomotorického vývoje dítěte

Vývoj pokaždé probíhá osobitým způsobem, každé dítě je unikát. Některé děti si například každý pohyb pořádně rozmyslí, jiné jdou do všeho “po hlavě“. Pokud máte pochybnosti o vývoji dítěte, můžete vyhledat pomoc lékaře. V každém případě by vaše dítě měl vyšetřit dětský neurolog, jestliže:


- dítě dává hlavu trvale jen k 1 straně (má tzv. predilekci hlavy);

- výrazně upřednostňuje 1 polovinu těla před druhou;

- nesleduje a nezafixuje krátce pohledem po 2. měsíci;

- nezvládne „pasení hříbátek“ do 4 měsíců (v poloze na bříšku má zdviženou hlavu 45-50 stupňů nad podložku, opírá se o celé předloktí a má pootevřené až otevřené dlaně);

- nereaguje na zavolání jménem do 8 měsíců;

- neleze do 9 měsíců;

- neříká alespoň 1 slovo s významem do 12 měsíců;

- při stoji a chůzi chodí po špičkách.

Dalším důvodem návštěvy specialisty je nerovnoměrnost vývoje v různých oblastech a ztráta dovedností, které již dítě umělo.


Zdroj:

http://www.doktorka.cz

Dokoupilová, Fišárková, novotná a kol.: „Narodilo se předčasně“, 1.vyd. Praha, Portál 2009, 320 s.

neděle 27. listopadu 2011

POPIS JEDNOTLIVÝCH DIAGNÓZ








Syndrom respirační (dechové) tísně

RDS (Respiratory distress syndrome)


Jedná se o akutní plicní onemocnění postihující až 90% předčasně narozených dětí s porodní hmotností nižší než 1000 gramů. Začíná brzy po porodu, ale může se vyvinou i s odstupem několika hodin. Plíce novorozence nejsou dostatečně zralé a neprodukují surfaktant, což je látka fosfolipidové povahy která vystýlá plicní sklípky, pomáhá je udržet rozepjaté a brání jejich kolapsu. Tvorba vlastního surfaktantu ve fetálních plicích začíná okolo 22. týdne gestace, množství je dostatečné až po 34. týdnu gestace. Nedostatek surfaktantu mohou ale mít i děti narozené v termínu, surfaktant se totiž ničí při zánětu a nebo např. při aspiraci (vdechnutí) plodové vody. U nedonošených dětí, které mají nedostatek surfaktantu v prvních hodinách a dnech po porodu, dochází ke kolapsu alveolů (plicních sklípků), a tím se vytváří v plicích drobná atelektatická (nevzdušná) ložiska, která se postupně zvětšují a tím se zhoršuje výměna plynů. Další příčinou dechových obtíží u nedonošených novorozenců je anatomická nezralost plic, které mají menší množství plicních sklípků a tím i menší plochu pro výměnu plynů. Proto tyto děti nedokážou vyvinout dostatečné dechové úsilí a dýchání je pro ně velmi namáhavé a některé by bez pomoci a léčby dýchaly jen velmi obtížně nebo vůbec. Tento stav bývá často spojen s oběhovou nestabilitou, kdy se nezralé srdce nestahuje zcela adekvátně a miminko není schopné udržet si potřebný krevní tlak k dobrému prokrvování všech orgánů.


Symptomy: Mezi příznaky RDS patří cyanóza (promodralé zabarvení kůže), zrychlené , namáhavé dýchání (dušnost), propadající se mezižeberní prostory a vpadávající krční jamka (jugulum). Dále to může být grunting (naříkavý výdech). Diagnóza je jasná už z klinického obrazu ve spojitosti s nezralosti, potvrzena může být ještě pomocí RTG.


Léčba:

Při hrozícím předčasném porodu oddálení nástupu porodu prostřednictvím tokolýzy (potlačení aktivity děložního svalstva) a dalších preventivních opatření, popř. aplikace kortikoidů potřebných k tvorbě surfaktantu u dítěte. Podání 1 až 2 dnů před porodem snižuje nebezpečí vzniku RDS.

Po porodu: adekvátní dodávka tekutin a energie prostřednictvím infuzí, v lehčích případech distanční podpora pomocí přístoje nCPAP a tím vytvoření mírného přetlaku v dýchacích cestách, který brání kolapsu plic a usnadňuje dýchání.

V těžších případech je potřeba řízená umělá plicní ventilace. Dle stanovených kritérií může být dětem podán surfaktant cestou endotracheální trubice (přímo do plic) po porodu nebo při zjištění příznaků RDS. Někdy je nutné jeho podání opakovat.


Použitá literatura:

Dokoupilová, Fišárková, novotná a kol.: „Narodilo se předčasně“, 1.vyd. Praha, Portál 2009, 320 s.

Borek. I. a kol.: "Vybrané kapitoly z neonatologie a ošetřovatelské péče",.1 vyd. Brno, IDVPZ 1997. s. 120-125.

Bradford, N. :“Your premature baby“, 1. vyd., Firefly Books 2003, New York, s. 208

Blahodárné motýlí masáže


Blahodárné motýlí masáže

Proč motýlí?
Jsou to velmi jemné a lehké doteky. Na jejich blahodárný účinek upozornila rakouská lékařka Eva Reich, která věnovala zvláštní pozornost kontaktu s předčasně narozenými dětmi právě pomocí něžného hlazení. Tento dotek jemných „motýlích“ křídel jim pomáhal přežít. „Po porodu, hlavně po těžkém či předčasném, mají děti vysokou hladinu stresového hormonu a matka ho může pomoci odplavit jemnými doteky,“ vysvětluje Eva Kopasová, zakladatelka Akademie Něžného doteku. „Tyto cílené doteky uvolňují napětí, zdravému novorozenci poskytují podporu, zraněné dítě pomáhají masáže léčit. Děťátko potřebuje a chce cítit maminčinu sílu a důvěru, kterou mu její doteky dodávají. Jejich pomocí zdolává své strachy.“

Srozumitelný jazyk
Na dotykové podněty je novorozeně dobře připraveno. Už v šestém týdnu po početí má dítě vyvinutý hmatový smysl, což je dříve, než se rozvine zrak a sluch. Lidská pokožka je plná hmatových receptorů, které přijímají vzruchy, mozkové synapse se spojují a neurony se aktivují. Proto nás dotyky dokáží potěšit i odbourat náš strach. Proto jsou tolik důležité pro růst, pocit pohody, pro získávání zkušeností a vnímání okolního světa. Předčasný porod vnitřní komunikaci děťátka s matkou přerušil příliš brzy. A právě přes doteky si mohou maminka i miminko těžký příchod na svět „vypovídat“. Nedonošeňátka často nemohou během první hodiny, dne i prvního týdne života kontakt s matkou navázat, protože jsou odkázáni na pomoc život zachraňujících a podpůrných přístrojů. Proto je třeba, aby se tak stalo, jakmile to je možné. Díky dotekům se děťátko dozví, že jeho maminka je tu pro něj, že s ním bude každý den a pomůže mu.

Rodiče také získávají
Mezi rodičem a dítětem se díky těmto dotekům vytváří citová vazba a vztah důvěry, které mají význam i v pozdějším období.

Vystrašené mamince i tatínkovi přináší dotek děťátka podporu a povzbuzení, aby i oni mohli zpracovat svoje pocity strachu a bolesti.

Jemným hlazením miminka získává maminka sebedůvěru a nebojí se ho dotýkat. Oběma se to líbí a postupně se spolu vylaďují do jedné tóniny.

Maminka dostává možnost dělat pro svoje dítě něco pozitivního a taky lépe zvládá svou úlohu, intuitivněji reaguje na potřeby dítěte.

Tatínkům, kteří byli při porodu, pomáhá masáž udržet citové pouto, které mezi ním a miminkem vzniklo. Vzniká pocit sounáležitosti a úzkost i bolest se pomalu uvolňují.

Zázrak pohlazení
Podle výzkumu terapeutů ve floridském Touch Research Institute se předčasně narozené děti v inkubátoru vyvíjejí rychleji, když se jim třikrát denně dostane pohlazení. Z výzkumu dokonce vyplynulo, že hlazené děti mohli lékaři propustit domů z nemocnice až o šest dní dřív než děti nehlazené. Děti dosahovaly přímo neuvěřitelné pokroky: přibývaly na váze bez toho, že by jim ošetřovatelé podávali více potravy než ostatním dětem. Byly aktivnější, vyrovnanější, na svoje okolí reagovaly živěji, méně plakaly a lépe spaly. Rychleji vyrovnávaly „vývojovou nezralost“. Náskok dětí, kterým se dostalo dotekové terapie, byl možný pozorovat ještě po roce života. Tyto děti byly „napřed“ nejen z hlediska tělesné hmotnosti, ale i jejich duševní a motorické schopnosti byly vyspělejší než u dětí nehlazených (z kontrolní skupiny). U mnohých předčasně narozených dětí se podařilo zmírnit i nepříznivé následky vyplývající z jejich nezralosti.

Na tátovu hruď
Na tatínka a jeho vztah s miminkem se nesmí zapomenout. Je důležité, aby spolu navázali podobné citové propojení jako má miminko s matkou. Dítěti velmi prospěje, pokud si je otec pokládá na svou obnaženou hruď, protože cítí jeho přímý dotek, vůni jeho kůže a může ho intenzivně a důvěrně vnímat.

Jak se masíruje na motýlí způsob?
Dr. Eva Reich začala používat terapii novorozeňátek jako jemnou bioenergetickou masáž, která stimulovala jejich životní energii. Dotekem se přenáší přes dlaně a přes kůži. Znova se propojuje tok životní energie a překonává možné bloky, které vznikají křečí a stresem.

1) Hlazení duše
Když se nám zdá, že je kůže předčasně narozeného dítěte velmi „křehká“, masírujeme tak, že přikládáme dlaně nad tělíčko a pohybujeme se v jeho „energetickém poli“. Tomu říkáme jemné hlazení duše miminka. Takto jej „hladíme“ od hlavičky k patám jen několik centimetrů nad povrchem kůže v obrysech jeho těla. Jde o sdílení láskyplné komunikace mezi matkou či otcem a miminkem, při kterém se dotýkáme samotné podstaty jeho bytí. Tuto masáž můžeme provádět, aniž bychom s dítětem manipulovali.

2) Konejšivé doteky
Pak se můžeme dítěte dotýkat tak, že přikládáme prsty a dlaně postupně na hlavičku, hrudníček, bříško, oblast zad mezi lopatky, zadeček a nožičky. Tomuto způsobu říkáme konejšivé doteky. Dítěti tyto doteky dodávají pocit jistoty a hranic vlastního těla. Miminko si pamatuje, jak se hlavičkou dotýkalo děložní stěny a také jak na ni tlačilo nožkami. Tato stimulace byla velmi intenzivní. Dotek je výrazná stimulace a velmi záleží na jeho kvalitě.

Proč masírovat?
Masáž má pro dítě mnoho dalších výhod – podporuje jeho celkový vývoj, aktivizuje jeho vlastní léčivé schopnosti, přináší mu delší a kvalitnější spánek, zlepšuje jeho trávení, podporuje dýchání. Něžný dotek tedy významně pomáhá ve fyzické, mentální i emoční rovině. Jemné masáže umožní rodičům lépe porozumět pocitům jejich dítěte. Lékař Michel Odent tvrdí, že dítě má překvapující schopnost nám porozumět. Při společném působení lékařské péče a lásky něžného doteku blízké bytosti může drobounké novorozeňátko mnohem lépe prospívat. Ještě více zajímavých informací o motýlích masážích a dotekové terapii nedonošeňátek se můžete dozvědět na: www.maitrea.cz, e.kopasova@maitrea.cz.

Názor odborníka
Ing. Eva Kopasová, Akademie Něžného doteku, MAITREA

Co se děje s předčasně narozeným dítětem?
„Prožívá kolotoč pocitů: šok, bolest, strach a také pocit osamocení. Možná se cítí citově zanedbávané, protože veškerá pozornost se soustředí na záchranu jeho života. Při tom se miminko poprvé setkává s tím, že se ho někdo dotýká, a může to pro něj být velmi bolestivé (odběry krve, jehly, hadičky, oslnivé světlo, pevné uchopování). Nemůže sdílet pocity se svými rodiči. Tím, že se narodilo předčasně, se kontakt s matkou přerušil náhle a nečekaně. Jedna z prvních možností, jak rodiče mohou děťátku pomoci a obnovit s ním spojení, je láskyplný dotek. Pro děti v inkubátoru je důležité lehounké hlazení šátkem z přírodního hedvábí, „energetické“ doteky nad jeho tělíčkem, klokánkování spojené s masáží stimulující dýchání, motýlí masáže a protikolikové masáže bříška. I děťátko vážící necelý kilogram je možné masírovat, samozřejmě co nejjemněji.“

Text: Hanka Bělohlávková

neděle 20. listopadu 2011

Nedonošené děti v ohrožení


Péče o nedonošené děti, které jsou zcela závislé na lékařích, se může rychle zhoršit. Chybějí pro ně lůžka, inkubátory a hlavně neonatologové. Vloni se v zemi narodilo nejvíce nezralých dětí od počátku osmdesátých let minulého století, ale speciální centra dostávají od pojišťoven téměř stejně peněz.

Péče o nedonošené děti, které jsou zcela závislé na lékařích, se může rychle zhoršit. Chybějí pro ně lůžka, inkubátory a hlavně specializovaní doktoři neonatologové. Vloni se v zemi narodilo nejvíce nezralých dětí od počátku osmdesátých let minulého století, ale speciální centra, která se o novorozence starají, dostávají od pojišťoven téměř stejně peněz, jako by babyboom nenastal.

"Pojišťovny neonatologickým centrům v zemi v době velkého babyboomu neproplatily zhruba sedm set padesát milionů. Naprostá většina center je totiž hrazená paušálně a nárůst pacientů pojišťovny nezohlednily," vysvětlil problém předseda České neonatologické společnosti Richard Plavka.

Podle něj se systém musí rychle změnit, nebo klesne kvalita péče o předčasně narozené. "Pokud si ředitel nemocnice spočítá, že mu náš obor nepřináší peníze, nebude mít důvod, aby oddělení dál držel a rozvíjel. To může vést k poklesu kvality. Ta byla ještě do roku 2007 na špičkové úrovni, ale v posledních letech se podmínky zhoršují," poukázal na rizika Plavka, jeden z nejrespektovanějších neonatologů v Česku.

Bez peněz nebudou nové inkubátory, které drží dítě v teple, ani moderní dýchací přístroje či drahé operace, bez nichž někteří nedonošenci nemusí přežít. Na problém si stěžují i ředitelé nemocnic. Například v Plzni vzniklo v roce 2008 nové moderní centrum pro nedonošené děti, kde se lékaři umějí postarat i o nemocné novorozence. "V roce 2009 nám pojišťovna za péči nezaplatila čtrnáct milionů, jako důvod uvedla nedostatek personálu. Bojím se, že se to bude opakovat i letos. A tak se ptám, kam máme dávat děti, na jejichž ošetření nemáme zaměstnance ani peníze?" argumentuje ředitelka plzeňské nemocnice Jaroslava Kunová.

Právě nízkým počtem zdravotníků pojišťovny paradoxně zdůvodňují nemocnicím, proč jim nedají požadované peníze. Přestože lékaři musí zajistit stejně kvalitní péči všem nedonošeným dětem.

Všeobecná zdravotní pojišťovna říká, že se situaci snaží řešit. "Nad rámec standardních úhrad jsme na péči o nezralé novorozence v roce 2009 a 2010 dali celkem 36,5milionu," odpověděla Anna Veverková, ředitelka komunikace VZP.

Plavka upozorňuje, že lékaři jsou neúměrně zatěžovaní. "Máme více přesčasů, než kolik Evropská unie povoluje." Podle něj problém nelze nyní rychle vyřešit. "Hotoví" doktoři chybějí a výchova nových trvá šest let.

Nyní chybí centrům pro nezralé novorozence 28 lékařů, postrádají je hlavně na intenzivních odděleních. Center je v Česku dvanáct, v průměru tak každé potřebujeminimálně dva doktory.

Ti, kteří na odděleních pro nedonošené děti dnes pracují, musí zastoupit chybějící lékaře. To je rok od roku těžší, jelikož již třicet let postupně přibývá předčasných porodů. Na počátku tohoto tisíciletí se rodilo téměř o dvě třetiny méně dětí s váhou pod kilogram a půl oproti loňskému roku. Loni lékaři ošetřili přes 9 600 takových dětí. Podle lékařů je hlavní příčinou vyšší počet umělých oplodnění, při nichž se častěji rodí nezralá dvojčata.

Mezi rizikové skupiny těhotných patří starší ženy, ženy po chemoterapiích, transplantacích, se srdečními vadami či cukrovkou. Lékaři dnes také umějí odoperovat více dětských vad a rodiče si častěji než dříve nechávají děti třeba s Downovým syndromem.Obě tyto skupiny také patří mezi rizikové. "Dětí přibývá a my už je nemáme kam ukládat," potvrzuje primářka neonatologie v Ostravě Renata Kolářová.

Chybějí lůžka. Richard Plavka z České neonatologické společnosti je přesvědčený, že je třeba rozšířit jejich počet v již existujících centrech nejméně o čtvrtinu. Zatím se prý místo pro dítě vždy našlo, někdy však i sto kilometrů daleko od rodičů.

Matka tak musí za novorozencem dojíždět. Třeba z Liberce do Prahy či Ústí nad Labem. "Obvykle se lékaři snaží umístit dítě u rodičů hned, jak se uvolní místo v bližší nemocnici. Někdy to ale trvá pár týdnů," popsala problémy předsedkyně klubu rodičů nedonošených dětí Nedoklubko Lenka Novotná. Mezitím matka odsává mateřskémléko a hodiny tráví na cestách.

"Nemocnice by mělymít hostely, kde by rodiče levně bydleli. Tak to funguje v zahraničí," uzavírá Novotná.


Kateřina Frouzová
Mladá fronta Dnes
---

Předčasně narozené děti s váhou pod 2 500 gramů

5 267 1995 rok

6 689 2004

9 648 2010

Zdroj: ÚZIS

---

FAKTA
Kolik dětí se loni narodilo předčasně

Chlapci vs. dívky
Předčasně narození chlapci 4 499
Předčasně narozené dívky 5 155
Novorozenci podle váhy
Váha pod 0,99 kg 1 118
Váha 1,0 až 1,49 kg 855
Váha 1,5 až 1,99 kg 1 957
Váha 2,0 až 2,49 kg 5 718

Zdroj: ÚZIS